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宜蘭縣諮商心理師公會 入會申請表 會員編號 審查通過日期____/____/____ □新會員 □曾加入本會 □曾加入____________縣(市)公會 姓 名 中文 性別 照 片 英文 出生年月日 ___年___月___日 出生地 身份證字號 戶籍地址 □□□-□□ 通訊地址（可收掛號） □□□-□□ E-mail Address 聯絡電話 (H) 手機號碼 最高學歷系所 畢業日期 ___年___月___日 考試院及格證書號碼 發證日期 ___年___月___日 諮商心理師證書號碼 發證日期 ___年___月___日 服務單位與職稱 電話（O） 身分證影本黏貼處 正面 反面 ＊檢附文件: □1.諮商心理師證書正、反面影本 □5.本會個人資料隱私權保護政策同意書 □2.身分證正、反兩面影本(請黏貼) □6.執業執照影本（申請後回傳） □3.二吋半身脫帽照片一張(請黏貼) □7.會員專長調查表（選填） □4.入會費及年費劃撥存根影本(請黏貼於背面) 各項資料及經歷請填寫完整清楚，以利理事會審議。 申請人：　　　　　　　　　（簽章） 申請日期：民國 ____年 ____月 ____日 入會程序： 一、檢具各項文件