病史书写培训课件2017.pptVIP

模板来自于 / * 模板来自于 / * * 模板来自于 * 缺替代方案 替代方案中应该还有不同手术方式 术前小结与讨论 术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况 前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等 所有手术均要求有术前小结，中等以上的择期手术要求有术前讨论 注意事项不规范 漏项 漏项 手术记录 手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等） 应当在术后24 小时内完成。 由主刀书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 使用模板不正确 手术安全核查表 漏项 术后病程记录 术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 应由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 术后三天连续病程记录，至少有一天病程录体现上级医师或术者查房内容 手术简要经过太简单 术后首次病程记录主要缺陷 无手术简要经过或经过简单 缺术后连续3天病程记录 术中出血、输血、补液、尿量、引流管等主要内容描述不清 危重病例 危重病例当天有副主任以上职称医师查房记录，要求反映出“两点”，即当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法。 告病危后连续3 天主任（副）查房，连续3天交班 停病危前每天至少1次病程记录 医嘱与病危通知单一致 危重病例讨论（不要求%） 抢救记录、抢救次数、抢救医嘱一致 抢救成功率“低下” 告病危第一天查房记录 连续3天主任查房 抢救记录、抢救次数、抢救医嘱不符 抢救记录、抢救次数、抢救医嘱不符 抢救记录 疑难病例 对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院 2 周内进行疑难病例讨论，要求达100%。 疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 疑难病例讨论当天主任查房，查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法 疑难病例讨论当天缺主任查房记录 疑难病例讨论当天主任查房记录 疑难病例讨论当天主任查房记录 疑难病例讨论内在质量不高 特殊病例--死亡病例 死亡病例讨论（达100%） 记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持） 除猝死患者外，死亡病例应告病危，按危重病例管理 抢救记录应包括抢救简要经过，参加抢救人员及技术职称，主持人应具有主治及以上技术职称，时间应具体到分钟（补抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，并注明为补记） 抢救记录、抢救医嘱与首页抢救次数一致 一直线心电图记录图纸应有患者信息 死亡病例讨论 谢谢聆听 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION 会诊时间“14：08”会诊意见反馈时间“9：38” 记录“会诊意见” 会诊记录模板 输血记录 输血前相关检查齐全：肝功能、血常规、二对半、HIV、HCV、RPR等 输血前签署输血知情同意书 记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、洗涤红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）、输血量 记录输血过程中或输血结束后有无输血不良反应 输血疗效评估：检验指标、体征、主诉均可作为评估指标，一般在输血后1-2天（72小时内）进行 术中输血量≥失血量 手术记录、术后首次病程记录均未记录输血，无“输血”医嘱，直接“输血病程记录”。实际：术中领血，带回病房 用语不规范；缺”输血量“ 疗效评估不合理 前后矛盾 前后矛盾 前后矛盾 输血前记录“输血指征、品种、量” 化疗病史 化疗知情同意书 化疗当天上级医师查房 诊断须TMN分期（首页、入院录、出院小结、病程记录等） 化疗前评估：一般情况、辅助检查结果等 根据身高、体重计算体表面积，制定具体化疗方案，有详细剂量，有主意事项 化疗后评估（副反应、疗效）和随访 评估缺注意事项 病理报告缺“免疫组化”，诊断不规范 诊断规范；病理报告完整 “9月22”日评估 化疗日期“9月23日” 化疗当天缺上级医师查房 评估较规范，但需要上级医生查房记录确定方案（首次化疗须主任） 评估规范，主任定化疗方案 出院随访注意事项 出院/死亡记录 出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（在患者出院后24 小时内完成。）