原创力文档灵活就业人员工伤认定申请表-潍坊人力资源和社会保障局
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编号：
灵活就业人员工伤认定申请表
申 请 人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
潍坊市人力资源和社会保障局 制
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填 表 说 明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、职业、工种或工作岗位栏内填相对固定从事的工作类型。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
6、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间（几时几分左
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