上腹下神经丛解剖与临床.pptVIP

上腹下神经丛解剖与临床应用 浙江省中西医结合医院疼痛科 中华疼痛学会第五临床中心 郑汉光 上腹下神经丛阻滞也称骶前神经阻滞，它从概念上起于腹内或下肢止痛的椎旁神经丛破坏术。早在1986年，Lee等人较早报道采用骶前神经切断术治疗盆腔慢性疼痛，并且已被妇科医生应用于盆腔慢性疼痛综合症治疗多年，但由于开腹手术的难度和创伤限制了它的使用。 1990年Placarte等人采用上腹下神经丛阻滞治疗盆腔慢性疼痛及癌性疼痛。 上腹下神经丛阻滞的解剖学基础 支配盆腔的盆神经丛由以下三种神经构成： ⑴交感神经系的骶前神经（上腹下神经）： 由L3-4神经节发出的腰内脏神经加入腹主动脉丛而构成，沿腹主动脉分歧部第五腰椎体骶骨岬的前方下行，稍偏正中线的左方，接受来自直肠上动脉的细支，随之分为左右下腹神经，在髂内动脉内侧下行，入盆神经丛的后上角； ⑵交感神经系的骶内脏神经： 从骶骨部交感干及神经节发出的细支。一般起自第四骶神经节或直接与发自S4的盆内脏神经合流后而入盆神经丛的后下角。因骶交感神经干位于骶前孔的内侧，故骶内脏神经起始部更位于盆内脏神经的内侧； ⑶盆内脏神经： 阴部神经丛的脏侧支，由S2-4发出，在盆隔膜上前行而入盆神经丛的下后角。 上腹下神经丛的解剖： 上腹下神经丛位于腰5椎体下1/3和骶1椎体前上部，腹主动脉末端及两髂总动脉之间； 呈扁平带状； 是腹主动脉丛向下的延续部分，从两侧接受腰神经节发出的第3～4内脏神经，在肠系膜下神经节换元，再向下延入直肠两侧的神经丛，随髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经，连接下腹下丛。 上腹下神经丛的解剖： 发出分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛。 盆神经的副交感神经纤维也经下腹下丛加入上腹下丛左侧,随乙状结肠血管、降结肠血管及其分支分布。也可单独形成腹膜后神经，支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠以及乙状结肠。 盆腔内脏疼痛刺激经下腹下丛、上腹下丛和交感干分别进入T10～L1 (主要是T11～12交感神经) 和S2～4 (副交感神经) 传到中枢,产生痛体验和痛反应。 上腹下丛和主动脉丛构成交感神经进入盆腔的主要通道。 阻滞上腹下神经丛可阻断这一通路，达到部分止痛目的。 上腹下神经丛阻滞方法: 前入法： ⑴X 线引导下前入法： 患者仰卧位，下腹部消毒，X 线下确认第5 腰椎位置后，于脐下2～3cm 作标记，使用25G、1. 25 厘米长穿刺针,以0. 5 %利多卡因局麻，X 线引导下以22G、10厘米长穿刺针垂直穿刺，直至第5 腰椎下2/3 区域。回吸无血，注入0.25 %布比卡因20 ～30ml 。 ⑵CT 引导下前入法(单侧穿刺) ： 患者仰卧位,行下腹部CT 扫描，于动脉分叉下方、左髂总动脉前方定位，向前作垂线划出皮肤标记，穿刺针自此处垂直穿刺至动脉分叉下，回吸后注药同前。此操作类似于髂丛阻滞前入法。因无骨质障碍，穿刺针无需成角，易于到达理想位置。此径路减少了刺入腹主动脉、髂动静脉、腰神经的危险,穿刺过程可能累及膀胱或直肠。 后入法： ⑴X 线指示下第4～5 腰椎间隙穿刺法(双侧穿刺)： 患者俯卧位，以第4～5 腰椎间隙、正中旁开5～7cm 为双侧穿刺点，7 厘米长22G穿刺针,向尾侧倾斜30°，向正中倾斜45°进针，针尖触及第5 腰椎前侧面后调整方向，进针1cm，跨过椎体后有阻力消失感时，表明针尖已在腹膜后间隙。每侧注入0. 5 %布比卡因6ml (用于诊断) ，或10 %石炭酸6～8ml (用于治疗) 。 ⑵X 线引导下经腰5 骶1 椎间盘（单侧穿刺法）： 患者俯卧位,X 线下找到第5 腰椎后侧下缘及骶岬上缘,两者连线向后延长即为穿刺径路。沿径路在腰背部皮肤上找出正中旁开5～6cm 的穿刺点,充分局麻后以12cm 长的22G穿刺针穿刺。刺入椎间盘后缓慢进针,有阻力消失感时表明针尖已穿过椎间盘位于第一骶椎前方,注入2 %利多卡因或无水酒精10ml 。 ⑶X线共轴成像下的后入法： 患者俯卧于X 线台上，X 线共轴成像以前后位(AP) 和侧位观察腰椎情况。X 线探头在矢状水平向头侧倾斜20 度、冠状水平向外侧倾斜15 度，视窗局限于第5 腰椎左下方、侧方及骶骨翼，针尖靶点位于第5 腰椎下缘的左前方。因X 线光束与进针方向相同,穿刺点与针尖要达到的靶点重合,故在图象上仅显示为一点,以不透X 线的物质作标记,此技术也叫做“孔道成像”。使用25G穿刺针以1 %利多卡因局麻,7 厘米长22G 穿刺针以直针或弯针(顶端1cm 弯曲呈15 度角) 进针。当针尖接近第5 腰椎时,侧位成像引导针尖到达确切位置。回吸无血,注入 Hypaque 60（泛影钠） 和 0.5 %布比卡因混合物(1:1) 20ml 。 ⑷CT 引