医务科工作手册.doc

RAFS-QW-02 医务科工作手册 版次B/0 PAGE 第PAGE 1页 共 NUMPAGES 114页 医务科工作手册目录（一） 编 号 文 件 名 称 页 码 01 手册使用说明 4 02 手册使用管理 4 03 手册修改控制页 5 1 业务流程图 6 1.1 医务科业务流程图 6 1.2 全院医疗质量流程图 6 1.3 处理医院医疗纠纷流程图 7 1.4 继续教育、住院医师规范化培训流程图 8 1.5 组织会诊流程图 9 1.6 医疗质控流程图 10 1.7 图书室工作流程图 10 1.8 病案室工作流程图 11 1.9 医疗投诉处理流程图 12 2 医疗质量目标 13 3 职责与权限 14 3.1 医务科组织机构 14 3.2 各岗位职责 15 4 管理制度 30 4.1 医务科工作制度 30 4.2 医疗质量管理制度 31 4.3 医疗质量管理与评估制度 32 4.4 医疗质量管理组织 33 4.5 三级质控组织管理制度 34 4.6 三级质控组织工作职责 35 医务科工作手册目录（二） 编 号 文 件 名 称 页 码 4.7 质量反馈、讲评会议制度 36 4.8 医疗安全管理制度 37 4.9 医疗差错、事故登记报告制度 38 4.10 医疗事故的鉴定及处理规定 39 4.11 保护性医疗制度 40 4.12 输血工作管理制度 41 4.13 医疗事故的防范和处理预案 43 4.14 病案管理制度 46 4.15 病案借阅管理制度 47 4.16 病历复印规定 48 4.17 病历书写及医疗文件管理制度 49 4.18 病案质量管理、评审规定 52 4.19 医嘱管理规定 53 4.20 处方管理规定 54 4.21 病房管理工作制度 52 4.22 值班、交接班制度 58 4.23 查房制度 59 4.24 三级医师查房制度 60 4.25 会诊制度 62 4.26 新技术新项目审批制度 63 4.27 围手术期管理制度 64 4.28 临床医师分级用药的有关规定 70 4.29 突发重大公共卫生事件、灾害、事故应急处理预案 71 医务科工作手册目录（三） 编 号 文 件 名 称 页 码 4.30 诊疗常规 73 4.31 岗前教育制度 73 4.32 医务人员外出进修学习规定 73 4.33 图书管理制度 74 4.34 医疗统计工作制度 75 4.35 知情同意书管理制度 76 4.36 医疗意外和突发性时间报告制度 77 4.37 医疗准入制度 79 4.38 手术治疗规范 81 4.39 手术及高风险有创操作分级与分类制度 86 4.40 医师外出会诊及手术的管理与审批程序 88 4.41 医患沟通制度 89 4.42 医技科室与临床科室沟通制度 92 4.43 抗菌药物临床使用与管理规范 93 4.44 药品不良反应报告制度 96 4.45 疾病报告管理制度 97 4.46 医院结核病（诊、治、管）报告制度 100 4.47 重大医疗过失、医疗事故防范及处理预案 101 4.48 危机值报告制度 107 4.49 医疗查对制度 110 5 工作检查方案 112 6 附录 113 6.1 质量记录清单 113 6.2 法律法规清单 114 01 手册使用说明 质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。 本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。 科主任 二ОО九年七月三十一日 02 手册使用管理 1. 手册编写审批 手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。 2. 手册的发布和实施 本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。 3. 手册的使用、修改和换版 3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。 3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。 3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。 4. 手册保管