第26章 治疗心力衰竭药物.ppt

第26章 治疗心力衰竭的药物  第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物分类 心脏结构变化 心肌细胞凋亡 心肌细胞外基质的变化 CHF时，心肌细胞外基质（ ECM）堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化，导致心脏的收缩功能和舒张功能障碍。 心肌肥厚与重构 又称心室构形重塑（ remodeling） （二）CHF时神经内分泌变化 交感神经系统激活 早期的代偿机制 晚期形成恶性循环，失代偿 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 早期的代偿机制 RAAS的激活强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环 醛固酮增多促进水肿 ATⅡ还能促进去甲肾上腺素的释放 RAAS的激活又可促进心肌肥厚与重构 （三）CHF时β受体信息转导的变化 心肌细胞β1-受体的密度下降 CHF时，心肌细胞的β1-受体由占心肌肾上腺素受体的70%～80%降为50%，即β1-受体下调 CHF时β1-受体与G蛋白脱偶联或减敏 兴奋性Gs量减少，抑制性Gi量增多，同时腺苷酸环化酶活性下降，细胞内cAMP含量减少，细胞内钙 减少，心肌收缩功能障碍 G蛋白偶联受体激酶活性增加 1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等 （2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯 2．利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等 3．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷 ↓ Ang Ⅱ （-） Ang Ⅱ收缩血管 降低后负荷 （-）缓激肽降解 缓激肽增加 促进 NO 和PGI2生成 扩血管、降低后负荷 2．减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷 ACEI治疗CHF的临床应用 ACE抑制药既能消除或缓解CHF症状、提高运动耐力、改进生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚、降低病死率 广泛用于CHF的治疗，常与利尿药 、地高辛合用 【临床应用】 氯沙坦除可用于高血压治疗外，主要用于CHF的治疗。适用于血浆肾素活性提高、AngⅡ增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的CHF。 螺内酯 spironolactone，（安体舒通 antisterone）化学结构与醛固酮相似 是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少－ 留钾利尿药。 特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力低，作用弱、显效慢、持续长。 可明显降低CHF病死率 ，防止心室肥厚，改善血流动力学和临床症状；与其他药物合用可提高疗效 第三节 利尿药 利尿药促进 Na+、 H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。 目前推荐的利尿药使用方法为小剂量给药，同时合用小剂量地高辛、ACE抑制药及?受体阻断药。 第四节 β受体阻断药 　β受体阻断药：改善CHF的症状， 提高射血分数， 改善患者的生活质量， 降低死亡率且不良反应少 目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭 的常规用药 　　　 【治疗CHF的作用机制】 拮抗交感活性 防止高浓度 Ang Ⅱ对心脏的损害 防止过量儿茶酚胺所致的大量Ca２＋内流，并由此导致的大量能量消耗与线粒体损伤 避免心肌细胞坏死；改善心肌重构； 上调心肌β受体的数量，恢复其信号转导能力 改善β受体对NA的敏感性；抑制RAAS，减轻心脏的前后负荷；减慢心率、降低心肌耗氧量 抗心律失常与抗心肌缺血作用 β受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低CHF病死率和猝死的重要机制。 【临床应用】 β受体阻断药主要用于扩张型心肌病。 对扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。 应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。 【注意事项】 应用β受体阻断药治疗CHF时，应注意下列情况： 观察的时间应比较长，心功能改善与治疗时间呈正相关 应从小剂量开始 应合并使用其他抗CHF药 选择正确的适应证，以扩张型心肌病CHF的疗效最好