第八版肺血栓栓塞症课件 2016-11.ppt

血栓消融术前 血栓消融术后 肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况 要求医疗单位有施行手术的条件与经验 患者应符合以下标准 大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊) 有溶栓禁忌症者 经溶栓或其他积极的治疗无效者 肺栓塞 腔静脉滤网安置术 目的： 阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。 指征： （1）抗凝治疗禁忌或复发者； （2）复发PE可能致命者。 静脉滤器 上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器 植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成 CTEPH治疗;抗凝、手术 预 防 对重点高危人群 包括普外科,妇产科,泌尿科,骨科,神经外科,创伤,急性脊髓损伤,急性心梗,缺血性中风,肿瘤,长期卧床,严重肺病的患者 根据病情轻重,年龄等来评估发生DVT-PTE的危险性，制订相应的预防方案 预 防 存在发生DVT-PET危险因素者 机械预防措施: 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器 药物预防措施: 小剂量肝素皮下注射 低分子肝素 华法林 预 防 （1）防止血栓形成 医治下肢感染，防治静脉曲张 手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动 （2）防止血栓脱落和栓塞 已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝 下腔静脉滤器 典型病例 刁姓，男，48岁，无职业 主诉：腹痛，咯血2天 现病史：2月前左股骨干骨折手术切开复位，半月后出院，一直卧床，2天前下床活动并去医院复查，夜间出现腹痛，晨起始咯血渐多，鲜红量10~20ml，症状加重，胸闷心悸、呼吸急促。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病 体格检查：T36.8 P158次/分 P32次/分BP120/85mmHg，强迫体位，端坐呼吸，呼吸急促，两下肺可闻及湿性罗音。心浊音界稍大，HR158次/分，未及杂音；腹肌紧张，全腹弥漫性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 辅助检查：外院胸片：两下肺炎；血常规：WBC12.3×109//L ，N78.7%；B超：肝胆脾双肾未见明显异常；立位腹平片：膈下未见游离气，肠腔少量积气，未见液平。 初步诊断： 腹痛待查： 肠系膜动脉栓塞？ 两下肺炎 治疗方案 面罩吸氧 溶栓治疗：尿激酶100万u/24h泵入 抗凝治疗：低分子肝素4000u,IH,q12h； 下腔静脉滤器植入 Thank you ! X-RAY FOR CHEST 肺不张 右下肺动脉干增宽 深静脉血栓的辅助检查 超声技术 MRI 放射性核素静脉造影 静脉造影 多排CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 （1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 （2）间接征象：①肺不张；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 PTE重要的诊断方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配（通气一般正常） 一般可将扫描结果分为三类 高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常 正常或接近正常 非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间 核素肺通气/灌注扫描 MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 避免了注射碘造影剂 有可能为将来确定溶栓方案提供依据 肺动脉造影 为PTE诊断的参比方法 敏感性约为98%，特异性为95-98% 直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断） 间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟） 是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为0.1%和1.5% 右下肺动脉血栓 临床检查方法 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） 确诊方法 实验室检查项目的选择 实验室检查项目的选择 先无创、后有创 先简单、后复杂 先化费少，后化费多 高危因素 X线胸片 超声心动图