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国家风险监测中心上海局分中心 进口缺陷产品信息采集表 亲爱的消费者朋友，感谢您的认可、信任和支持！您所提交的关于产品可能存在缺陷的报告对我们很重要，将有助于我们发现缺陷问题，开展调查工作。（*为必填项） 伤害信息上报 *我要报告： 使用不安全产品造成的事故或伤害事件。 可能造成事故或受伤事件的安全隐患。 *详情描述： 注意：此表中请填写该产品使用情况，造成了什么样的伤害事故等，请不要在此表中填写个人信息。 伤害事件详情 *事件发生时间： （年/月/日） 是否预计时间： 地点： 详细信息（具体城市/地名/路名等）： 伤害情况描述 *受伤情况（请选择其中一个选项）： 受伤部位（例头/手等）： 受伤类型：（例骨折/缺氧等）： 填报人和受伤人员的关系： 受害人性别： 受害人姓名： 受害人地址： 产品信息 *产品类型（请选择其中一个选项）： *产品描述： 重要：请详细描述该产品信息，包括品名和其他相关信息，这将有助于我们识别和了解产品用途。 品牌： 产品型号： 序列号： 制造商： 生产日期： 制造日期代码： 制造商地址（如有）： 购买地（商店/网站名称）： 销售地（市/县等）： 购买日期： 产品详情 商品还在我这里 商品在发生事故前已损坏 商品在发生事故前已修理过 商品在发生事故前已改造过 本人联系过制造商 如无，是否准备联系制造商 注意：您可以将产品图片、包装、条形码等信息拍照并发给我们。 您的联系信息： 请在下面提供您的联系信息。您的名字和联系信息不会出现在公共数据平台上。 *姓名： *地址： *联系电话： 邮箱地址： 报告处置： 请让我们知道你希望我们如何处理您的报告。 *允许我们将您的报告，包括您已连接到您的报告中的任何文档或照片加入到我们的数据库，但不包括您的姓名和联系方式？ *允许我们向产品制造商或该品牌公布您的姓名和联系方式？ *本人保证本报告所提供的信息是真实和准确的。 署名： 日期：