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LOGO LOGO LOGO 护理不良事件管理相关知识培训 包头市第八医院神经内科 张淑英 护理不良事件相关培训内容 护理不良事件的定义及分类 1 护理不良事件的分级 2 护理不良事件发生的相关原因 4 护理不良事件发生的人员特点 5 护理不良事件报告制度及流程 6 护理不良事件的影响 3 护理不良事件防范措施 7 护理不良事件分享 8 一、护理不良事件的定义及分类 不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。 不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件的分级 0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理； 护理不良事件的分级 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。 发生护理不良事件的影响 延长病人住院 时间 增加病人痛苦 增加病人经济 负担 增加医院经济 负担 影响医院形象 影响护理队伍 形象 护理不良事件发生的原因 1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当 5、违规操作 1 2 3 4 5 不良事件的发生主要与以下原因相关： 护理不良事件发生的原因 6、培训不到位及个人能力欠缺 7、个人自律性差 8、医嘱错误 9、设备设施缺陷 10、其他原因 6 7 8 9 10 不良事件的发生主要与以下原因相关 引发护理不良事件的相关因素 主要是与护理人员自身相关的因素 1、责任心不强，三查八对 制度执行不到位 3、工作经验不足 5、护理质量考核不严 格，奖罚力度不够 2、专业理论及技能 水平低下 4、护理安全意识缺乏 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙 护理不良事件发生的人员分布特点 护理不良事件报告制度 1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任和护理部。向上级汇报后，填写“护理不良事件上报表”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，扣罚科室护理质量分。 护理不良事件报告制度 4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。 护理不良事件上报流程 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 7、认真记录患者抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 发生护理不良事件  上报护士长 上报护理部 相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况 必要时上报分管院长 向护理部主任汇报情况 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报值班或主管医生、科主任，积极采取相关补救措施。 做好病人及家属的安抚和沟通工作 密切观察病情变化 护理不良事件的防范措施 1 2 3 提高对高危患者的观察能力 加强安全教育，提高护理风险防范意识 提高护理人员的业务素质和技术水平 护理不良事件的防范措施 4 5 6 建立不良事件主动上报激励机制 根据工作量合理配置护理人力资源 实施人性化的护理管理 加强安全教育，提高护理风险防范意识 提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径. 树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。 护理不良事件的相关防范措施 提高护理人员的业务素质和技术水平： 1、主动学习与工作有关的法律法规 2