山东省病历书写基本规范解读---2015年研究生培训.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * 存在问题： ◆ 认识错位: 患方：不能正确理解；推卸责任 医方: 签后无责任；重告知轻选择 ◆ 沟通无效：患方不理解、告知不及时…….. ◆无效知情同意书：无委托、签名不是代理人； 签名顺序不符合法律要求 ◆谈话告知医师与同意书上签名医师应是同一人。 ◆ 漏签或多签(委托) ◆…………. * 产科住院病历 经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。 引产：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。 * 剖宫产 ①指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者）： 不写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写。 ②有其他疾病或并发症等的剖宫产： 按手术病历要求书写，写术 前讨论。 上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。 ③入院后先试产后行剖宫产：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写