5项竞赛项目申报书.docxVIP

PAGE 申报者签名： PAGE \* MERGEFORMAT4 项目编号： 注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后（申报者需在每一页签名），将申报书扫描、上传至申报系统。 第32届全国青少年科技创新大赛 小学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 示范样表 示范样表 示范样表 辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准） 项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”） □物质科学（MS） □生命科学（LS） □地球环境与宇宙科学（ES） □技术（TD） □行为与社会科学（SO） 项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □ 个人项目 □ 集体项目 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者与辅导教师情况 示范样表 示范样表 示范样表 第一申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 身份证号码 小学学制 □五年制 □六年制 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 身份证号码 小学学制 □五年制 □六年制 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 身份证号码 小学学制 □五年制 □六年制 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 示范样表 示范样表 示范样表 示范样表 项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 专利申请号 及批准号 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日 项 目 简 介 说明：项目简介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.实验结果 4.分析、结论（限400字以内） C、项目申报材料 1．项目申报书 份 2．项目研究报告 页， 项目查新报告 页 3．附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。） 示范样表 示范样表 示范样表 示范样表 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 E、资格确认 1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。 2．本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。 辅导教师（或班主任）签名：