南充医保参保人员.docVIP

南充医保参保人员异地备案及社保卡申领表 南充市人力资源和社会保障局南 充 市 商 业 银 行 二○一四年九月  南充市医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期驻外）申请表 编号 参加险种（必） 城镇职工 ? 城镇居民 ? 原单位名称（可） 　 姓 名（必） 　 性 别（必） 　 年 龄（必） 　 身份证号（必） 　 参保地医保局（必） 　 社保卡号（可） 　 联系电话（必） 　 申请原因（必） 长期异地居住□，长期派驻外地工作□，探亲旅游居住□，其它□ 异地安置(不填) 省内安置□ 省外安置□ 现居住市县（必） 邮政编码（可） 　 现居住地详细地址（必） 户籍详细地址（可） 填表人： 填表时间： 年 月 日 本表各项内容请认真填写，如有变动，及时与参保地医保局联系。 联系电话:0817-2816771、0817-2801771 南充市社会保障卡申领登记表 业务办理点编码： 登记日期： 年 月 日 申领人 资 料 单位编码 单位名称 姓 名 性 别 □ 男 □ 女 申领人须提供1寸近期、免冠、深色上衣、白底彩色证件相片，并粘贴于本粘贴区内 身份证号码 出生年月 民 族 籍 贯 养老保险号 医保卡卡号 参保类型 □ 在职 □ 退休 开卡银行名称 手机号码 固定电话 通讯地址 省 市 县（区） 业务类型 □ 初次申请 □ 卡片挂失 □ 换卡 □ 注销 □ 零星制卡 代办人 资 料 姓 名 身份证号码 性 别 联系电话 签 字 确认栏 请认真填写核对个人信息并签字同意，用于办理具有银行卡功能的社会保障卡。 申领人（或代办人）签名： 业务办理点经办人签名（或盖章）： 办理日期： 年 月 日 申领人身份证复印件背面粘贴处 申领人 身份证复印件背面粘贴处 （必须粘贴） 申领人 身份证复印件正面粘贴处 （必须粘贴） 代办人资料粘贴处（委托代办时必须粘贴） 委托他人代办的，除按以上要求粘贴申领人资料处，还须于本框内粘贴代办人身份证复印件； 未满16周岁的申领人须由法定监护人参照上述代办要求办理。 《社会保障卡申领登记表》填写指南 首先请仔细阅读《南充市社会保障卡申领登记表》上的填表说明，申领人必须按照要求填写和核对，提供真实有效的资料以及符合要求的彩色照片。同时须注意以下说明： 1、姓名：填写与二代居民身份证上一致的姓名； 2、身份证号码：填写二代居民身份证上的18位“公民身份号码”，末尾是字母“X”的，一律用大写字母。尚未办理二代身份证的人员，可通过查看本人户口簿或向户籍所在派出所查出18位号码，并提供户口簿复印件； 3、出生日期：要求与二代居民身份证上的日期一致； 4、民族：填写与二代居民身份证上一致的民族； 5、固定电话：填写相对固定、长期使用的电话号码，固定电话号码前添加区号，如南充地区写“0817-”； 6、通讯地址：填写“能够通过邮寄方式或方便找到申领人的地址”，按二代居民身份证住址格式详细填写； 7、参保类型：填写时必须注明本人在职或退休； 8、代办人代办：如申领人因特殊原因不能由本人填写本表时，可由代办人代为办理，代办人需携带申领人和代办人身份证原件，并将身份证复印件粘贴于本表指定区域； 9、登记表中有“□”处划“√”选择唯一选项。 请仔细核对社会保障卡申领登记表所有填表信息，由申领人（或代办人）确认后的申领表信息用于社保卡的制作，因信息错误致使社保卡报废的，重新制卡费用由申领人承担。