A B C D E治疗心力衰竭.ppt

A B C D E治疗心力衰竭;心力衰竭定义;心力衰竭的主要临床表现;心功能的分级（NYHA分级） ;心力衰竭分期;心力衰竭分期;心力衰竭早期机制;心力衰竭现代机制;心力衰竭的识别及评估;心力衰竭的识别及评估;心力衰竭的识别与评估;心力衰竭识别与评估;心力衰竭识别与评估;心力衰竭治疗A B C D E ; ACEI; ACEI在心力衰竭的应用要点（1） 所有心衰患者，必须应用ACEI，包括无症状性心衰，LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受 必须告知患者 疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性 不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用 ACEI需无限期、终生使用; ACEI在心力衰竭的应用要点（2） ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用 一般不需补充钾盐 ACEI亦可与β-受体阻滞剂和（或）地高辛合用 ACEI禁忌症或须慎用的情况; ACEI在心力衰竭的应用要点（3） ACEI的剂量 必须从极小剂量开始 如能耐受则每隔3-7d剂量加倍 起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查 根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量 ACEI可一直增加到最大耐受量，长期维持应用;ARB在心力衰竭的应用要点;诸多研究显示：ACEI无法完全控制组织的RAS，ACEI应用数月后，血醛固酮水平↑，出现“醛固酮逃逸现象” 醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重塑 有必要应用醛固酮拮抗剂－螺内酯;螺内酯抑制醛固酮与其受体作用 螺内酯治疗CHF已超越传统观念 扩血管，拮抗NA、AngII对心脏结构和功能的不良作用 抑制SNS过度激活;临床试验结果：RALES－提前结束 1 663例NYHA心功能Ⅳ级患者 常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯 随访24个月 总死亡率降低27％ 因心衰住院率降低36％ 任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22％ 耐受性良好，仅8％～9％患者有男性乳房增生症 临床应用建议 近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级的患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d 在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定; Anticoagulant Therapy 心衰伴房颤或血栓栓塞史者必须长期抗凝治疗 推荐抗凝治疗：极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，尚缺乏评价 抗血小板治疗常用于心衰以预防冠脉事件，对心衰本身的适应症尚未建立;Arrhythmias;Amiodarone;AICD;Assist Devices;1975年Waagstein（瑞典人）首次报告 80年代CHF治疗法学上主要进展之一 90年代初Katz预言β受体阻滞剂 2001年可能成为心衰治疗的第一线药;β阻滞剂的应用;临床应用 适应症 所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受 NYHA心功能Ⅳ级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用β-受体阻滞剂 应告知患者 症状改善通常在治疗2～3个月后出现 即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险 不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗;禁忌症 绝对不用于急性心衰 绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、S3） 绝对不单独应用，应在其他药支持下应用 避免突然撤药 支气管痉挛性疾病 心动过缓（HR60次/min） 二度及以上AVB（除非已安装起搏器） ;应用方法 起始和维持治疗 起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 每隔2～4周剂量倍增一次 达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量;应用时监测 低血压 有α受体阻滞作用的制剂易于发生 首剂或加量的24～48h内发生 可将ACEI或扩血管剂减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量 液体潴留和心衰恶化 常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化 告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量 心动过缓和房室阻滞 与剂量成正比 如出现二、三度AVB，应减量或停用;β-受体阻滞剂的选择 选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β兼α1－受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心衰;β-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点;Calcium Channel Blocking Drugs 目前或既往有心功能不全或左室EF降低患者不主张常规使用CCB; CRT 心室同步化治疗从正在观察的干预治疗措施转变为具有A级证据级别的I类治疗，适应症是