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A B C D E治疗心力衰竭;心力衰竭定义;心力衰竭的主要临床表现;心功能的分级(NYHA分级) ;心力衰竭分期;心力衰竭分期;心力衰竭早期机制;心力衰竭现代机制;心力衰竭的识别及评估;心力衰竭的识别及评估;心力衰竭的识别与评估;心力衰竭识别与评估;心力衰竭识别与评估;心力衰竭治疗A B C D E ; ACEI; ACEI在心力衰竭的应用要点(1)
所有心衰患者,必须应用ACEI,包括无症状性心衰,LVEF45%者,除非有禁忌症或不能耐受
必须告知患者
疗效在数周或数月后才出现,即使症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性
不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用
ACEI需无限期、终生使用; ACEI在心力衰竭的应用要点(2)
ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留时亦可单独应用
一般不需补充钾盐
ACEI亦可与β-受体阻滞剂和(或)地高辛合用
ACEI禁忌症或须慎用的情况; ACEI在心力衰竭的应用要点(3)
ACEI的剂量
必须从极小剂量开始
如能耐受则每隔3-7d剂量加倍
起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量
起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查
根据ATLAS临床试验结果,推荐应用大剂量
ACEI可一直增加到最大耐受量,长期维持应用;ARB在心力衰竭的应用要点;诸多研究显示:ACEI无法完全控制组织的RAS,ACEI应用数月后,血醛固酮水平↑,出现“醛固酮逃逸现象”
醛固酮使心肌间质胶原增加,促进心肌纤维化和心室重塑
有必要应用醛固酮拮抗剂-螺内酯;螺内酯抑制醛固酮与其受体作用
螺内酯治疗CHF已超越传统观念
扩血管,拮抗NA、AngII对心脏结构和功能的不良作用
抑制SNS过度激活;临床试验结果:RALES-提前结束
1 663例NYHA心功能Ⅳ级患者
常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯
随访24个月
总死亡率降低27%
因心衰住院率降低36%
任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22%
耐受性良好,仅8%~9%患者有男性乳房增生症
临床应用建议
近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级的患者,可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d
在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定; Anticoagulant Therapy
心衰伴房颤或血栓栓塞史者必须长期抗凝治疗
推荐抗凝治疗:极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在,尚缺乏评价
抗血小板治疗常用于心衰以预防冠脉事件,对心衰本身的适应症尚未建立;Arrhythmias;Amiodarone;AICD;Assist Devices;1975年Waagstein(瑞典人)首次报告
80年代CHF治疗法学上主要进展之一
90年代初Katz预言β受体阻滞剂
2001年可能成为心衰治疗的第一线药;β阻滞剂的应用;临床应用
适应症
所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定,LVEF40%者,均必须应用,除非有禁忌症或不能耐受
NYHA心功能Ⅳ级者,如病情稳定,无液体潴留,且不需静脉用药者,可在严密监护下应用β-受体阻滞剂
应告知患者
症状改善通常在治疗2~3个月后出现
即使症状未能改善,仍能减少疾病进展的危险
不良反应可在治疗早期发生,一般不妨碍长期治疗;禁忌症
绝对不用于急性心衰
绝对不用于心衰未控制(静脉用强心药、水肿未消退、S3)
绝对不单独应用,应在其他药支持下应用
避免突然撤药
支气管痉挛性疾病
心动过缓(HR60次/min)
二度及以上AVB(除非已安装起搏器)
;应用方法
起始和维持治疗
起始治疗前患者已无明显液体潴留,体重恒定,利尿剂已维持在最合适剂量
极小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量
每隔2~4周剂量倍增一次
达最大耐受量或目标剂量后长期维持,不按照患者的治疗反应来确定剂量;应用时监测
低血压
有α受体阻滞作用的制剂易于发生
首剂或加量的24~48h内发生
可将ACEI或扩血管剂减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用,一般不将利尿剂减量
液体潴留和心衰恶化
常在起始治疗3~5d体重增加,如不处理,1~2周后常致心衰恶化
告知患者,每日称体重,如有增加,应加大利尿剂剂量
心动过缓和房室阻滞
与剂量成正比
如出现二、三度AVB,应减量或停用;β-受体阻滞剂的选择
选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β兼α1-受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心衰;β-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点;Calcium Channel Blocking Drugs
目前或既往有心功能不全或左室EF降低患者不主张常规使用CCB; CRT
心室同步化治疗从正在观察的干预治疗措施转变为具有A级证据级别的I类治疗,适应症是
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