第八版妇产科学-异常分娩.ppt

主编：谢幸 秋 苟文丽 第二十一章 异常分娩Abnormal Labor 教学重点 异常分娩的概念 定义 异常分娩又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。 第一节 产力异常Abnormal Uterine Action 产力异常的定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。 产力异常的分类 病因 子宫收缩乏力的病因 头盆不称或胎位异常 精神源性因素 子宫肌源性因素： 子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。 协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg 。 宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。 根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。 不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。 宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。 宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。 子宫收缩乏力的共性临床表现 产程延缓及停滞示意图 子宫收缩乏力对产妇的影响 产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱 胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症 产后出血、产褥感染病率增加 子宫收缩乏力对胎儿的影响 胎儿窘迫、新生儿窒息 新生儿产伤、颅内出血 吸入性肺炎等 子宫收缩乏力对胎儿的预防 产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。 孕期准备： 加强孕期保健； 加强产前检查， 及时发现并纠正胎位异常， 及时诊断子宫及胎儿异常。 子宫收缩乏力对胎儿的预防 软产道的准备： 首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。 判定临产时应充分评估宫颈成熟状况 。 适时终止妊娠 ： 胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。 Bishop宫颈成熟度评分法 协调性子宫收缩乏力的处理 首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。 第一产程： 预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。 对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注 。 加强宫缩（破膜、催产素、安定）。 物理方法 宫口扩张≧3cm，胎头已衔接、无头盆不称者行人工破膜 可用Bishop评分法估价破膜后加强宫缩的效果 ≤3分破膜后引产失败，4-6分成功者50%，7-9分者成功者80%，大于9分者基本都成功。 破膜注意事项 破膜后须立即听胎心，记录破膜时间，观察羊水性状、量 破膜时须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期、下次宫缩即将开始时进行。破膜后术者手指应停留在阴道内，经1－2次宫缩待胎头入盆后，再将手指取出。 药物治疗 缩宫素 地西泮静推 前列腺素的应用 催产素使用原则 适应症：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心好、胎位正常、头盆相称者 使用原则：缩宫素2.5U+5%葡萄糖液500ml，从8滴/min开始,根据宫缩强弱进行调整，维持宫缩间隔2－3分钟持续40－60秒。对不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。 不超过30-45滴/分（即7.5mu/min） 注意事项 仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫； 专人守侯，观察宫缩、胎心、BP。如BP↑、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用； 缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。 胎儿未娩出前禁用缩宫素肌注。 若10分钟内宫缩超过5次，宫缩超过1分钟以上，听胎心率有变化，则立即停用缩宫素 若血压有变化，立即停用 催产素使用禁忌症 头盆不称、巨大胎儿、异常先露或先露高浮、前置胎盘、早产、胎儿窘迫、高龄初产、子宫过度膨胀、子宫或宫颈有手术史者等。 地诺前列酮有促进宫缩的作用。 给药途径为静脉滴注及局部用药（置于阴道后穹窿），胎膜已破者禁用阴道栓剂。 地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张。同时其镇静、催眠作用可缓解紧张情绪及疲劳状态，可减少体内儿茶酚胺的分泌，促进宫缩。10mg静推，2－3分钟注完，隔4－6小时酌情再用，此法安全、有效。 经上述处理，若产程无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。 协调性子宫收缩乏力的处理 第二产程： 头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩 ； 若伴胎儿窘迫应尽早