《管理型医疗保健》-课件设计（公开）.pptVIP

第二十五章 管理型医疗保健 管 理 型 医 疗 保 健 管理型医疗保健 管理型医疗保健的运作 管理型医疗保健模式 管理型医疗保健的评价 新兴医疗保健组织的发展 管理型医疗保健对我国医 疗保健制度改革的借鉴意义 管理型医疗保健 随着社会的发展,人类的进步,人们越来越认识到:健康既是经济和社会发展所追求的目标之一,又是促进经济发展的基本条件,因此,对于健康的适度的投入,可以增进,维护人们的健康,具有明显的社会,经济效益.但同时,卫生费用的迅速上涨,又成为各国政府和决策者关注的重点. 第一节 管理型医疗保健 一、管理型医疗保健产生的背景 美国是经济发达国家中唯一推行自费型卫生保健制度的国家,当前美国卫生保健服务的危机主要体现在卫生保健服务成本的迅速上涨和难以获得有支付能力的医疗保险. 二、什么是管理型医疗保健 要给管理型医疗保健下一个定义是十分困难的,因为这个词汇含义很广.一种可能的定义,管理型医疗保健是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为,以实现卫生服务的有效提供和利用. 三、管理型医疗保健的目标和共同特征 管理型医疗保健的目标是: 1.加强成本控制; 2.医疗服务的合理化和适宜性; 3.提高管理和临床的效率; 4.减少医疗服务的重复; 5.促进广泛的签约机制; 6.改变供需双方的行为; 管理型医疗保健主要有以下6个特征: 1.严格的利用评估; 2.医生医疗行为模式的监督和分析; 3.使用初级保健医生来管理病人; 4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病; 5.质量促进计划; 6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服务优质和有成本效益. 四、传统的补偿保险和管理型医疗保健之间的比较 传统补偿保险和管理型医疗保健的比较 比较项目 提供者选择的自由度 补偿保险 对选择提供者无限制 管理型医疗保健 鼓励或要求使用经选择的提供者 付费方式 按服务付费的方式向提供者进行支付;对服务的费用没有正式的预算,只是简单地用多少付多少. 根据协商的费率向提供者进行支付,对费用进行预算,在很多的场合下按一个固定的费率进行预付 筹资和服务的关系 其功能与卫生服务提供系统分开 把筹资和服务提供作为一个整体 财务风险 承担所有的财务上的风险 和提供者共担风险 费用控制 对费用控制很少运用经济上的刺激 有经济刺激来激励提供者和成员控制费用 服务质量 不注重对服务的质量和适当性的衡量 想方设法衡量服务质量和监督其适当性 第二节 管理型医疗保健的模式 一、健康维持组织 （一）HMO的基本特点 （二）HMO的主要类型 二、可选提供者组织 在这种组织中,病人可以有更多的选择医生和医院的权力,而不像HMO那么严格.它是一个针对HMO模式竞争性反映,体现了美国医疗市场的竞争性. 三、管理型医疗保健的其他形式 （一）独有提供者组织 （二）点服务计划 （三）专科单列计划 四、管理型医疗保健不同形式的比较 管理型医疗保健不同模式在管理和控制的强弱程度上都有所不同,以成本控制的力度和对医生的选择的限制方面看,以PPO控制力度相对较弱,封闭型健康维持组织相对较强.其顺序依次为PPO,POS,IPA,职员或集团HMO. 五、管理型医疗保健的发展 （一）成员分布的地区性差 （二）在美国农村的情况 （三）当前的管理型医疗保健的市场情况 第三节 管理型医疗保健的运作 一、供方的补偿机制 （一）打折 （二）按资源投入为基础的相对价值计算 （三）次均费用标准 （四）按天付费方法 （五）搪疾病诊断相关分组付费 （六）按人头付费 各种医疗保险模式基本特征比较 基本特征 补偿型医疗保险性 可选提供者组织 健康维持组织 选择 任何医生 可选择医生 只限HMO医生 供方财务风险 无 无 有 医生支付方式 帐单 费用表(折扣) 人头费/工资 成本控制 无 部分 有 医生行为 过量服务 适宜服务 医院支付方式 帐单 按天数或折扣 按天数或人数 使用控制 无 适度的住院前审批 严格把关病人 病人限制 无节制的选择 可选医生自付比例低 不能选医生 预防措施 无 有 技术发展 快 一般 二、利用评审 利用评审最初主要是成本控制的策略,而质量保证和费用控制是医疗保健服务的两个方面,如果为了追求降低费用,而牺牲质量,则非管理型医疗保健的初衷. 利用评审的主要技术方法有: 1.评审标准: 2.转诊手续: 3.事先审批: 4.同步评审: 5.病例管理: 6.回顾性评审: 7.拒付和上诉; 三、质量保证