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实验动物使用许可证 申　　请　　书 申请单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　 　 法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　 　 申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　 受理单位：　　　　　　 受理日期：　　　　　　　 填　报　说　明 1．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准　实验动物　环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。 2．同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。 3．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 4．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： 　（1）所用实验动物来自有实验动物生产许可证的单位，即提供动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件并加具出售单位公章； 　（2）广东省实验动物监测所出具的动物实验环境及设施检测报告； （3）法人证书或工商营业执照； （4）设施平面图（在图上标明不同等级和品系动物所进行实验的位置）； （5）从业人员结业证书复印件。 （6）其他相关证明材料。 5． 空格不够填写时，可另附加行或页。 6．本申请书同样适用于增加适用范围。 1．单位基本情况 单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位地址：　　　　　　　　 　邮政编码：　 　 　　　 联系人：　　　 联系手机：　 　 　　　 邮箱: 法定代表人：　　　　　　　 动物设施负责人：　 　　 设施地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2．申请项目 设施类别 主要动物实验科目及所用动物品种 设施面积（m2）和房间数 3．动物实验设施保障情况 3.1实验动物从业人员 （包括设施管理人员、兽医、实验技术人员、饲养员等） 姓名 专业技术职称 所学专业 学历 主要工作职责 结业证书号 从事实验动物工作年限 3.2主要仪器设备（或标准物质） 仪器设备（或标准物质）名称 数量 运　行　情　况 3.3主要管理制度目录（设备管理、设备维护、人员培训等） 编号 文件号 文件名称 3.4 标准操作规程目录 编号 文件号 文件名称 4、申报单位开展动物实验工作的具体情况（2000字内） （1）单位动物实验部门的组织结构和人员岗位职责； （2）单位实验动物管理委员会组成、伦理委员会组成及职责； （3）实验动物从业人员继续教育情况； （4）主要进行哪些类型的动物实验或检验何种产品； （4）实验动物饲料、垫料来源及检验情况，动物尸体及废弃物处理； （5）存在问题和今后工作计划。