颅内动脉夹层影像学诊断.pptVIP

夹层动脉瘤患者的影像学检查A~C.分别为DSA正位、侧位及左前斜位，示左侧椎动脉串珠状改变（箭头示）；D~L.HR?MRI不同序列及观察角度显示病变（箭头示）D~I.轴位T1WI，增强T1WI、T2WI、PWI、MP?RAGE及3D?TOF像（PWI：灌注加权成像，MP?RAGE：磁化快速梯度回波）；J.矢状位T2WI；K.冠状位T2WI；L.MRA IDA的影像学分型策略 背景 IDA是IAD的特殊类型，目前，国际、国内尚无应用广泛的针对IDA的影像学分型。 Mizutani等将颅内非动脉粥样硬化性动脉瘤和夹层动脉瘤分为经典型、节段扩张型、延长扩张型及囊状动脉瘤4型。 Saliou等将基底动脉干动脉瘤分为急性动脉夹层、节段扩张型、慢性壁内出血扩张型及囊状动脉瘤4型。 这2种分型虽然得到部分学者的认可，但并不是专门针对夹层动脉瘤的分型。 背景 囊状动脉瘤和夹层动脉瘤无论病理生理学机制还是治疗策略都有差别，这就有必要提出专门针对IDA的形态学分型。 此外，不同形态类型患者的临床表现、治疗方法和临床预后都存在差别。因此，对IDA进行形态学分型意义重大。 国内临床上与IDA相关的名称有梭形动脉瘤、蛇形动脉瘤、假性动脉瘤、血栓性动脉瘤及椎－基底动脉延长扩张症等，这些概念有的没有明确的定义，有的不仅指夹层动脉瘤，有的不同名称之间尚存在交集。 理想的分类方法应该定义明确，分类较全且对疾病的不同临床特征及治疗方案能进行科学的指导。 推荐意见 结合国外既往的形态学分类，综合考虑夹层动脉瘤的病理生理学基础、管腔和管壁形态特点、治疗策略及临床预后的不同，初步将颅内梭形和夹层动脉瘤分为4型：经典型、节段扩张型、延长扩张型及局部巨大占位型。 A~D.分别为经典型、节段扩张型、延长扩张型及局部巨大占位型的DSA影像；E~F.分别为各型对应的MRI 经典型(Ⅰ型)： DSA、CTA或MRA上表现为不规则梭形或瘤样扩张，伴近端和(或)远端狭窄(串珠或线样征)，HR-MRI上常可见典型的内膜瓣和壁内血肿，壁内血肿直径常10 mm。 病理学上，此型夹层可见血管内弹力层局部断裂，形成内膜的破口；与动脉管腔相通；内膜与中膜撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔内可见附壁血栓。 此型病变可能是处于动脉夹层发展的早期，多数学者认为，支架或支架辅助弹簧圈血管内治疗常可取得较好的效果。 节段扩张型(Ⅱ型)： 动脉瘤呈节段性管壁扩张，不伴近端或远端狭窄，管腔内无内膜瓣、双腔征等改变，动脉瘤壁内无明显壁内血肿。 病理学上，节段性管壁扩张是由于内弹力板的退变或中层平滑肌的萎缩，导致血管壁均匀性膨大，常伴有胶原缺失、内皮层增生；典型的病变没有粥样硬化斑块沉积，管腔内表面光滑，没有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔较大。 多数学者认为，此型病变稳定，处于慢性修复期，可行保守观察。 延长扩张型(Ⅲ型)： 即巨长型夹层动脉瘤，多见于基底动脉。病变段动脉高度迂曲延长，形态巨大，沿血管长轴广泛累及，管壁增厚，可见壁内血肿、内膜瓣等征象。 病理学上，巨长型夹层动脉瘤均有内弹力层的断裂，同时伴内皮增生；增生的血管内膜发生多发夹层，内膜内外见广泛的血栓形成。 该型与局部巨大占位型IDA的区别在于病变累及血管范围大(如基底动脉全程)，但局限性血肿不如局部巨大占位型明显。 此型患者临床治疗棘手，手术风险高，患者能否从手术中获益还未有明确的证据。 局部巨大占位型(Ⅳ型)： 壁内血肿明显，常见不同时期的反复出血，MRI上呈新月形或洋葱皮样改变，占位的直径常超过25 mm，对周围脑组织造成明显压迫，管腔可呈多种变化，部分患者DSA上可无明显异常。 病理学上，内弹力层广泛断裂，破坏严重；均可见内膜增厚，可见不同时期的血栓形成，可见新生滋养血管形成。 开颅病变切除必要时联合血管搭桥手术能解决占位效应，但常常伴随较高的手术风险。 血管内治疗不能解决占位效应，在部分患者中的疗效还不确定。该型患者的治疗最困难，预后常较差。 IAD的影像学随访策略 背景 IAD的自然转归和临床转归尚不明确，是目前亟待解决的问题。 临床上体检发现的无明显症状的IAD患者越来越多。 由于血管自身修复的原因，许多患者因无典型症状而未被发现，故IAD实际的发生率远高于现有的统计数据。 有学者研究发现，绝大多数IAD呈良性病史，患者的血管修复过程多在2个月内完成，但也有少数夹层病变出现出血转化或者病情进展。 背景 有病例报道，即使血管造影发现病变好转，动脉夹层患者仍然有发生SAH的风险。颅内夹层病变临床治疗的效果还未完全明确，故治疗后的临床和影像学随访至关重要。 颅内夹层病变的病理生理学机制与囊状动脉瘤不完全相同，其影像学随访必须同时关注管腔和管壁2个方面的变化，不能仅仅关注管腔的重构。 有学者建议，对于有症状的未破裂IAD患者，若症状加重则选择手术