嘉义第14届梅岭奖全国学生美术比赛简章-财团法人鸿梅文化艺术.DOCVIP

2016鴻 梅 新 人 獎 西 畫 創 作 類 初 審 報 名 表 編號（請勿填寫） 媒 材 作 品 名 稱 作者姓名 身分證字號 出生日期 年 月 日 性 別 ? 男 ? 女 最高學歷 服務單位 （就讀學校） 聯絡電話 公：( ) 宅：( ) 行動電話： 通訊地址 電子郵件信箱 作品尺寸 長 cm ? 寬 cm 隨表檢送資料 ? 2016年度創作計畫書 ?最高學歷畢業證書影本 ?最近3年內3件作品之電子檔 ?其他（自填）： 切結事項 1.作品為本人3年內創作，無抄襲、重作及冒名頂替情事。 2.所載內容如有不實或違反簡章規定者，願被取消資格並自負法律責任，絕無異議。 作者簽章： 民國 104年 月 日 個資使用說明 個資使用授權 □我同意 □不同意 個資蒐集前告知說明：以上個人資料，用於財團法人鴻梅文化藝術基金會鴻梅新人獎之審查、教學研究、展覽、宣傳（含網路）、出版、製作文宣推廣品等非營利性事項及本會相關活動等訊息通知。您可隨時要求停止聯絡，並通知本會刪除、修改以上資訊。 2016鴻 梅 新 人 獎 西 畫 創 作 類 複 審 作 品 送 件 表 （初審通過者方需填送） 編號 （請勿填寫） 作者姓名 1～2吋近照 浮貼處 作品名稱 作品媒材 作品尺寸 長 ㎝× 寬 ㎝ 保險金額 （請務必填寫） 新台幣________元 （最高3萬元） 通訊地址 聯絡電話 公司：( ) 住家：( ) 手機： 電子郵件信箱 作品 摘要及照片 （100字為限） 切結書 兹同意遵守「2016鴻梅新人獎」簡章及報名表之各項規定，保證本人提供之作品係本人初審通過之原作，並為三年內之創作，無抄襲、重作及冒名頂替情事，若未依規定自願放棄參選資格。 二、參加複審送件之作品，同意於收件日起至退件期間由主辦單位辦理保險事宜，（保險金額由本人自行填寫，並同意每件作品最高保額以新台幣3萬元為限)。 三、同意依規定期限內領回退件作品，逾期主辦單位不負保管責任，本人不得提出異議。 作者簽章： （未簽章者不予受理） 中 華 民 國104 年 月 日 收件時間 自104年10月20日至31日止 收件地點 另行通知 2016鴻 梅 新 人 獎 西 畫 創 作 類 複 審 作 品 收 據 （一張限填一件作品）請自行影印 作品名稱 作者姓名 作品媒材 以上作品確已照收無誤，本據交作者收執為憑 此 致 ______________________ 君 收件單位：財團法人鴻梅文化藝術基金會 簽 章： 中 華 民 國 104 年 月 日 備註：本表經主辦單位蓋章後交由作者收執。 ………………………………………………………………………………………… 2016鴻 梅 新 人 獎 西 畫 創 作 類 複 審 作 品 標 籤 （請以正楷填寫後裁貼於複審作品背面左上角） 編 號 （請勿填寫） 作品名稱 作品尺寸 長 cm ? 寬 cm 聯絡電話 通訊地址 2016鴻梅新人獎 藝 術 評 論 類 報 名 表 編號（請勿填寫） 藝術評論名稱 1、 2、 3、 作者姓名 身 分 證 字 號 出生日期 年 月 日 性 別 ? 男 ? 女 最高學歷 服務單位 （就讀學校） 聯絡電話 公：( )