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营养支持在ICU病人的应用 危重病医学与ICU 危重病医学(Critical Care Medicine，CCM)是及时提供高质量监测、救治技术，以最大限度地确保危重病人生命和生存质量的一门临床医学。 全方位的生命支持—生理机能监测、脏器功能支持、营养支持、免疫调控、感染控制等。 危重病医学与ICU 与传统医学不同，其研究对象是：器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系。注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性。 生命支持的水平直接反映医院的综合救治能力，是体现医院整体功能与医院现代化的重要标志。 危重病医学与ICU 重症监护病房 (Intensive Care Unit，ICU)是危重病医学的临床基地，是医院监测、护理和救治危重病人的医疗单位。 危重病医学与ICU ICU的病人来源 危重病医学与ICU 病情特点： 发病急，病情重，病理损害广泛， 合并多个脏器系统功能障碍甚至衰竭， 合并有代谢改变与营养免疫衰竭， 并发症与死亡率高。 影响机体代谢与营养状态的因素 营养摄入的减少（饥饿） 胃肠道生理功能受损 危重疾病状态下机体内环境的改变，以及对应激发生的内分泌反应（神经-体液介质） 危重症患者面临的营养及相关问题 内稳态失衡； 代谢紊乱—营养不良与应激性高糖血症; 免疫机能下降； 机体对营养的依赖与特殊需求↑ 重要脏器功能损害：肺、肾、肝、心脑、内分泌与出凝血系统。 危重疾病状态下的代谢改变 代谢改变实际上也是全身炎症反应的一部分; 特点—能量消耗与需求增加; 能量消耗与代谢紊乱的程度、持续时间 及危重症程度密切相关。 Early stage：分解代谢，伴有胰岛素抵抗 的高血糖—“应激性高糖血症” Prolonged stage：LBM持续下降。主要原因在于持续的骨骼肌蛋白丢失与内脏蛋白减少，导致严重衰弱和需要长时间的ICU支持。 危重疾病状态下的代谢改变 病人对于补充的蛋白质的保存能力很差； 营养支持不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体组成的改变； 合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善蛋白质的合成。 营养不良 Malnutrition 可增加: 并发症 死亡率 住院时间（LOS） 医疗费用（Costs） 医院获得性营养不良是住院病人较常见的临床病症，发生率10%住院病人，外科病人可达～43％ 改善病人的营养状态 维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能 调节重症病人的代谢与免疫状态 调控神经内分泌等功能 降低 医院获得性感染，降低病死率 缩短住ICU时间 肠外营养支持的适应症 中、重症急性胰腺炎， 严重分解代谢状态：严重感染，严重创伤与烧伤，大手术等。 急性胃肠道梗阻。 胃肠道运动、吸收功能障碍：如腹腔严重感染；严重腹胀、腹泻、呕吐及消化道大出血；肠外瘘；短肠综合症；肠道炎性疾病活动期。 肠外营养支持的适应症 严重颅脑损伤、昏迷病人吞咽反射丧失。 不能经口摄食或经口摄食量不足满足每日需要时可考虑给与部分肠外营养支持。如烧伤、创伤、大手术后早期；呼吸衰竭接受机械通气治疗者；心功能不全及某些肝肾功能障碍等。 肠内营养支持适应症 消化道功能良好（尤运动功能），但经口摄食不足或因病情禁忌经口饮食者。如： 口腔、咽喉或食道肿瘤等GI手术后（三腔管）； 食道狭窄； 烧伤、创伤胃肠道功能恢复或良好； 某些合并呼吸功能不全、心功能不全等。 肠内营养支持适应症 胃肠道疾病恢复阶段，如： 术后合并胃瘫； 短肠综合症； 肠外瘘已充分引流，腹腔感染控制，可放 置远端肠襻营养管行肠内营养； 炎性肠道疾病恢复期； 胰腺疾病。 危重病人营养支持 营养支持方式 (PN/EN) 确定营养素及其需要量 评估营养支持的安全性 评价营养支持的有效性 ICU病人营养支持原则 NPC：20~25kcal/（kg·d） Pro. 1.0~1.5g/（kg·d） AA: 0.15~0.25g/ （kg·d） 总热卡比例： - 蛋白质：15-25% - 碳水化合物：40%-60% - 脂肪：20-40% ICU病人营养支持原则 非蛋白质热卡：氮量（NPC：N） 100～150kcal：1 g N 电解质：参考每日正常需要量+额外丢失量，以及血电解质检测 。 微量元素与维生素的补充 ICU病人营养支持原则 补充蛋白质、增加氮摄入的目的不是减少蛋白质丢失，而是增加蛋白质的合成 补充碳水化合物主要目的是减少或避免糖异生，过多的碳水化合物并不能减少脂肪动员或蛋白质分解，反而由于不被利用而加剧