CU护理查房王秀娟.ppt

体格检查 生命体征： T P R BP SPO2 神经系统： 神志：清楚 眼球：双侧巩膜黄染，球结膜充血 肢体活动：自如 呼吸系统： 呼吸模式：自主 肺部听诊： 双肺呼吸音对称， 循环系统： 心律： 窦性 心律不齐 微循环情况 良好 体格检查 消化系统： 饮食： 禁食水 腹部体检 肠鸣音 口腔粘膜牙齿： 导管情况：引流管：T管，胸腔引流管，鼻导管，各导管妥善固定在位，意外脱管评分 生活能力：部分自理 睡眠 正常 小便：保留尿管 大便 ： 语言能力： 心理状态：焦虑 皮肤：皮肤完整 压疮评分 护理诊断和措施 低效性呼吸型态 与肺部疾病有关 护理目标：住院期间患者能够改善呼吸困难症状 护理措施 ①室内保持适宜的温湿度 ②进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化 ③评估呼吸频率，节律，深度，和胸廓抬高的情况 ④必要时查血气分析 护理评价：患者呼吸困难症状较前好转 护理诊断和措施 清理呼吸道无效 呼吸道分泌物多，粘稠有关 护理目标 保持气道的通畅 护理措施 ①及时清理呼吸道痰液，保持呼吸道通畅 ②予卧床休息，以半坐卧位为主，抬高床头30~45° ③观察SPO2的变化 ④雾化吸入，定时翻身拍背 ⑤遵医嘱使用抗菌药物，化痰药物治疗 护理评价：气道内分泌物减少，患者可自行咳少量痰液 护理诊断和措施 体温过高：与感染有关 护理目标：体温能恢复正常范围 护理措施： ①根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温 ②控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，控制感染 ③密切观察病情的变化 ④补充营养和水分 ⑤做好护理，安置舒适的卧位，皮肤护理等 护理评价：患者目前体温恢复正常 护理诊断和措施 疼痛 与腹部手术切口有关 护理目标 疼痛得到缓解。 护理措施： ①协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 ②予疼痛评分的方法宣教，指导患者正确的评分，及时评估了解患者疼痛情况 ③控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 ④适当的心理护理，使用疼痛转移法，减轻疼痛 护理评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻， 护理诊断和措施 感染 与侵入性操作，肺部炎症，抵抗力下降有关 护理目标 体温正常，肺部呼吸音清 护理措施 ①控制周围环境的温度 ②做好口腔会阴的护理，加强皮肤的护理 ③经常测量体温， ④按医嘱合理使用抗菌药 ⑤所有操作均严格执行无菌操作技术 ⑥做好各种管道的护理，一次性物品应每日更换 护理评价 患者目前感染程度较前好转 护理诊断和措施 有体液不足的危险 与患者禁食水有关 护理目标 ：患者体液得以维持平衡 护理措施： ①密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽记录24 h出入量 ②监测中心静脉压，观察患者有无血容量不足 密切观察电解质和生化的结果 ③建立静脉通路，保持输液的通畅，遵医嘱补液, 护理评价：患者体液平衡得到改善 护理诊断和措施 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及留置多根管道等有关 护理目标:病人住院期间皮肤完整 护理措施： ① 保持床单位的干净整洁无渣屑 ②保持皮肤清洁，及时清除分泌物和排泄物 气垫床运用，Q2H翻身，温水擦洗QD， ③做好各引流管周围皮肤的护理，　　 护理评价：住院期间病人的皮肤完整 护理诊断和措施 营养失调 低于机体需要量 与患者禁食水及消耗增加有关 护理目标　患者体重未减轻，生化指标正常 护理措施 ①评估营养状况 ②禁食期间应遵医嘱静脉营养输注，脂肪乳，氨基酸等以改善营养状况。 ③遵医嘱使用抗生素，防止体温过高增加机体消耗 护理评价 病人营养状况得到改善 护理诊断和措施 自理能力缺陷 与术后卧床、放置引流管等有关 护理目标：病人的需求得到满足 护理措施： ①加强基础护理 ②加强心理护理 ③与病人多沟通，了解病人的需要 护理评价：病人住院期间的需求基本得到满足。 护理诊断和措施 焦虑与恐惧 与ICU环境陌生及担心疾病预后有关 护理目标 使患者情绪稳定。 护理措施： ①主动关心病人，有针对性的进行心理疏导 ②介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 ③讲解疾病的相关知识，增强患者战胜疾病的信心 ④对病人所提出的问题给予明确有效积极的信息，建立良好的护患关系 护理评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗 护理诊断和措施 潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭 护理 目标：能及时发现患