小儿外常见病诊疗规范.docVIP

急性肠套叠 【ICD-10编码】K56.1 急性肠套叠是指某段肠管及其相应的系膜套入相邻的肠管之中引起的急性肠梗阻。 【病因】 饮食的改变、回盲部解剖异常、肠道炎 HYPERLINK /jibing/xingbing.htm \t _blank 性病变、肠痉挛、病毒感染等。年长儿个别与肠息肉、肠重复畸型、梅克尔憩室有关。 【分型】 仅有一段肠管套叠为单套叠，套入的肠管再套入另一相邻的肠管为复套叠，但不多见。根据套叠部位不同，又可分为回盲部套叠（回肠套入结肠），小肠套叠（小肠套入小肠）和结肠套叠（结肠套入结肠）等。 【临床表现】 （1）腹痛? 首发阵发性哭闹，间歇性安静。肠套叠90%有腹痛。 （2）呕吐? 80%有呕吐，早期为胃内容物，之后有胆汁，晚期有粪渣。 （3）血便? 大便呈果酱色。自然排出或肛门指诊发现血便占90%。 （4）腹部包块? 腹部查及活动性的腊肠样包块，常位于脐右上方。75%患儿可扪及肿块。 【辅助检查】 （1）腹部B超：首选的检查方法，可见“同心圆或靶样征”。 （2）套叠段钡剂不能通过，形成或 （3）腹部立位片：不全性肠梗阻。 肠套叠是小儿肠梗阻最常见的病因，临床表现中有第（1）--（4）项或钡灌肠、空气灌肠见“弹簧状”或“杯口”状可确诊，较大儿童肠套叠多因肠内器质 HYPERLINK /jibing/xingbing.htm \t _blank 性病变所致，故常表现为慢性肠梗阻或不全梗阻症状，便血很少。 【诊断】 本病以2岁以下有幼儿最多见，尤其是4—10月的婴儿为多，春秋季节为好发季节。根据临床表现、辅助检查可诊断。 【鉴别诊断】 1.细菌性痢疾：多见于夏季，常有不洁饮食病史，早期即可出现高热；血便为黏液脓血便伴有里急后重，大便常规可见大量脓细胞；腹部触不到腊肠样包块；B超未见肠套叠征象；细菌培养阳性可确诊。 2.急性坏死性小肠炎：以腹泻为主要症状，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭味；全身中毒症状严重，疾病迅速恶化，伴有高热、频繁呕吐、明显腹胀、严重脱水、昏迷甚至休克。 3．腹型过敏性紫癜：可伴有阵发性腹痛，呕吐、血便，血便为暗红色，可在右下腹触及包块；但本病患儿双下肢可有出血性皮疹，膝及踝关节肿痛；B超未见肠套叠征象。值得注意此病常伴发肠套叠。 【治疗】 (1)非手术治疗：空气灌肠复位。 适应症：病程不超过48小时而全身情况尚好的病例，无明显腹胀，无腹膜炎表现者。 禁忌症：病程超过48小时而全身情况显著不良的者；腹部异常膨胀，疑有腹膜炎者；高度怀疑或确诊为继发性肠套叠者；3月以下的肠套叠。 (2)手术治疗： 适应症：灌肠复位失败；有灌肠复位禁忌症者；诊断为小肠套叠者。 【分级及诊疗指引】 疾病分级 严重程度 病情特点 实验室危急值 病程 脱水程度 生命体征 休克 弥漫性腹膜炎 灌肠并发症 首诊医师处理原则和技术力量 负责医师 I级 濒危 病情可能随时危及病人生命安全，需立即采取挽救生命的干预措施，包括：①需气管插管；②无呼吸/脉搏；③急性意识障碍；④有其他需要采取挽救生命干预措施的情况。 ①血红蛋白60g/L；白细胞1.0×109/L或30×109/L有中毒颗粒；②血钾2.5或6mmol/L；③血钠120或160mmol/L；④血钙1.63或3.53mmol/L；⑤pH7.2或7.6；⑥乳酸5mmol/L 48h 重度 不稳定，需高级生命支持 中期以上 有 有 ①立即救治，启动绿色通道；②通知急诊科、外科住院总医师和二线医师；③通知相关外科专科主任、ICU专科主任、麻醉医师参与抢救 副主任医师（3年以上） II级 危重 ①病情可能在短期内进展至I级；②可能导致严重致残者。包括：呼吸、循环状况稳定，但症状严重，可能发展为I级；疼痛评分≥7分等。 ①血红蛋白60~90g/L；②血钾3.5或5.5mmol/L；③血钠130或150mmol/L；④ pH7.3或7.5；⑥乳酸5mmol/L 24~ 48h 中度 不稳定 早期 局限性腹膜炎 有 ①立即接诊，并给予相应处置及治疗；②通知外科副主任医师以上（或外科二线）会诊，必要时请专科主任和PICU医师参与抢救 副主任医师以上 III级 急诊 就诊当时没有在短时间内危机生命或严重致残的征象 无 12 ~ 24h 轻度 稳定 无 无 无 ①10min内安排优先就诊；②必要时需通知外科二线值班医师参与诊治 主治医师以上 IV级 急诊 就诊当时没有急性发病症状 无 12h 无 稳定 无 无 无 15min内安排就诊 住院总医师以上 【并发症及处理】 1.灌肠复位并发症主要为结肠穿孔。 处理：（1）立即停止灌肠拔除肛管； （2）如患儿腹胀明显，影响呼吸可行腹胀排出腹腔内气体； （3）积极完善术前检查、术前前评估、谈话，急症手术治疗。 手术治疗的并发症。