糖皮质激素在风分湿病中的合理应用.pptVIP

糖皮质激素在风湿病中的合理应用 南方医科大学中医药学院 李 娟 lj40038@126.com 糖皮质激素是双刃剑 糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂； 临床上应用最多的药物之一； 正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用； 目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。 生理: HPA 轴 生理 HPA 轴 糖皮质激素生理作用 提高行为兴奋及欣快感 血糖升高，肝糖原合成增加 引起胰岛素抵抗 抑制甲状腺功能 抑制生殖功能及其激素的合成 促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的活力 延缓创口愈合 抑制急性炎症 抑制I型免疫应答(即细胞介导／迟发性过敏型) 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克作用 糖皮质激素作为抗炎药物 下调促炎因子： IL-1β、IL-1α 淋巴毒素β IL-8 IFN-α、IFN-β Mcp2~4 糖皮质激素——免疫抑制 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 阻碍补体成分附于细胞表面 抑制炎症因子的生成 抑制抗体反应 …… 应用糖皮质激素的风湿性疾病 系统性红斑狼疮、多肌炎／皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛等。 类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成人StiIl病、儿童慢性关节炎等。 糖皮质激素治疗风湿性疾病 糖皮质激素是最有效的抗炎药物 －急性期治疗-短期内大剂量糖皮质激素治疗 －慢性期治疗-小剂量糖皮质激素长期维持 它们的快速作用使之成为DMARDs起效前的桥梁药物 对于关节外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需要大剂量的糖皮质激素 此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨质疏松的预防 糖皮质激素的用量 小剂量： 强的松7.5mg·d-1以下 中剂量： 强的松7.5mg·d-1-30mg·d-1 大剂量： 强的松大于30mg·d-1 冲击疗法： 甲基强的松龙1g·d-1， 静脉滴注，连用3天 维持治疗量： 强的松10mg·d-1以下 甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法(IVMP) 一般使用甲基强的松龙(MEP) MEP 1g/d×3d，临床反应可持续4-12周 短期内(3-5天) 大剂量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。 静脉冲击(IV)MEP适应证 适用于有器官和/或危及生命临床表现的SLE 如： 神经－精神狼疮 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等 静脉冲击(IV)MEP适应证 风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。 MEP（IV）出现的不良反应 大多数为感染 低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大 标准用法1g/d×3d可引起严重感染并发症 糖皮质激素剂量方案 皮质激素的作用强度与下丘脑—垂体轴受抑制的时间有相互关联，现将其抑制作用强度由弱到强排列如下： 间歇性口服 隔日给药 早晨一次口服 间歇性静脉给药 —日数次口服 药 理 肾上腺皮质激素过量！！ 对于幼年型SLE，联合治疗比强的松单药治疗更有效 对于严重的幼年型SLE (JOSLE)患者，甲泼尼龙(MP)和环磷酰胺(CTX)联合治疗优于强的松治疗 30例患者 (女性占90% ；平均年龄12±3 岁) 治疗组: MP+CTX间断静脉冲击 (n=18) MP静脉冲击，继用强的松和雷公藤多甙(n=7) 强的松单独使用 (n=5) 甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗或在甲基强的松龙冲击后继以强的松和雷公藤多甙比单用强的松的预后更好 应用糖皮质激素的风湿性疾病 应用糖皮质激素的风湿性疾病 糖皮质激素临床应用注意 针对不同疾病采用不同剂量； 病情平稳后应用维持量维持； 因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全. 逐渐减药，防止反跳. 强烈的应激反应-必要时加药. 激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免疫抑制剂). 低钠、高钾饮食，补蛋白质. VitD2 5,000 U及补钙. 防感染. 中药与GCs的相互作用 治疗初期-协同作用 针对本病辨证施治; 如RA风寒湿热、夹瘀 ； SLE初期多以清热解毒、凉血消斑为