术中使用氟尿嘧啶缓释植入剂治疗食管癌临床研究1ding[1].pptVIP

研究目的 材料与方法 试验组术中给药方法 研究结果---全身安全性 研究结果---局部安全性 研究结果---1年生存率 研究结果---2年生存率 * * 氟尿嘧啶缓释植入剂配合手术治疗食管癌的临床研究 上海交通大学附属胸科医院 林强 流行病学 食管癌高低发区人群食管癌死亡率和发病率可相差500倍。中国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，每年全世界新诊断的近40万食管癌的患者中，有一半发生在中国。食管癌的发病率和死亡率男性均高于女性,约为2:1,高发地区男女比例相近。发病年龄以高龄段为主，35岁以前的构成比较小；50—69岁者占全部食管癌死亡的60%以上，高发区人群的死亡年龄比低发区提前10年左右。 食管癌淋巴转移 食管的淋巴回流具有特殊的解剖结构，食管黏膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外，还有垂直的纵向交通，这种纵向的淋巴流量比横向更为丰富。因此食管癌在早期即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群；中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，若上方的淋巴通道阻塞也可逆行转移至下方的腹部淋巴结。 淋巴结转移是食管癌的重要预后标志，对食管癌患者尸解发现，在进食梗阻等症状出现时73%—74.5的患者已有淋巴结转移；淋巴结清扫术的临床经验表明，原发肿瘤若侵犯至黏膜下层，区域淋巴结转移率可达18%—33%，而侵犯至外膜层，淋巴结转移率高达78%—89%的水平。临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80%死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占43.5%，其他脏器转移占34.8%。因此食管癌并非是局灶性病变，更应当作一种全身性疾病，即使是早期食管癌也应视为包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病。 多种方式的综合治疗 扩大淋巴结清扫术的意义 手术病理分期的准确性大幅度提高，1991年日本食管癌疾病研究会对96家医院的调查结果表明，二野淋巴结清扫术所的淋巴结阳性率为58.7%，而三野清扫术 为72.9%。提示扩大清扫范围使术后病理分期上移。 通过淋巴结清扫对食管癌的淋巴结转移方式有了更深入的认识。 随着手术根治性的提高，患者术后的生存率和生活质量获得改善。5年生存率日本和欧美报道均能达到40%—50%；Kato等对复发方式的研究表明三野清扫术后淋巴结的复发率由23%降到11%；远处脏器转移的发生率没有影响。上海市胸科医院自1997年在104例食管癌进行了前瞻性的临床试验，其中56例行Lvor-Lewis术，余48例经右胸后外切口行纵隔及上腹部淋巴结清扫。平均扫除的淋巴结数由2.2组增加到10.5组，转移淋巴结检出组数由0.6增加到1.1，手术病理分期由pN0上升至pN1；经过3年随访，后组的生存率（49.3%）明显高于前组（37.1%） 放射治疗 术前诱导放射治疗：目的是为了提高手术切除率，减少术中操作引起的癌细胞播散 欧洲肿瘤研究协会与放射协会（EORTC）术前放疗临床试验 10 10 5年生存率（%） 48 49 中位生存期（周） 无差异 手术切除率 33Gy 放射剂量 208人 208人 病例数 放疗+手术组 单纯手术组 日本食管疾患研究会(JEOG)术前放疗临床试验 无 394 648 中位生存期（天） 无 29/104 21/103 手术并发症 无 47/186 30/178 手术未能切除率（Gy） 24 50 术后放射剂量(Gy) 30 术前放射剂量 186 178 病例数 统计学差异 放疗+手术组 单纯手术组 以上两组数据表明，术前的诱导放射治疗不能改善手术切除率和术后的中位生存期。术后的辅助放疗亦不能延长生存，对减少局部复发机会，提高患者的生活质量有所帮助。 术后辅助化疗 JEOG于第五次全国性协作研究（1992-1995年） P=0.05 53 35 N1组5年无复发生存（%） 无 N1组5年生存率（%） P=0.05 58 46 5年无复发生存率（%） 无 总体5年生存率（%） DDP/5-FU2个疗程 术后治疗方式（%） 120 122 病例数 统计学差异 手术+化疗组 单纯手术组 结果提示5年无复发生存率及术中发现淋巴结转移病例（pN1）的5年无复发生存率在术后化疗组显著高于单纯手术组，上海市胸科医院的研究数据也显示术后化疗组3年生存率优于单纯手术组（59.3% vs. 39.8%）。 预防和治疗全身转移，化疗是目前唯一确切的方法 术前诱导化疗 肿瘤负荷小，增加化疗有效率，减少耐药的发生 患者耐受性较好，可提高化疗剂量，增加治疗效果 提高根治性切除率，治疗隐匿性的微转移 — 48(12) 61(晚期病例) DDP+5-FU+TAX 未见提高 19(7) 213 DDP+5-FU 未见提高 5