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保险机构筹建负责人简历表 姓 名 性 别 民族 出生年月 政治面貌 国籍 照片 身份证号/护照号 学 历 专 业 学 位 毕业院校 技术职称 授予部门 家庭住址 联系电话 拟设机构名称 是否有禁止担任高管人员的情形 奖惩情况 学习经历 起止年月 院 校 专 业 毕（结、肄）业 全日制/在职 工作经历 起止年月 单位及部门 职 务 培训经历 起止年月 举办单位 培训内容 证书名称 主要工作业绩 本人 声明 本人签字： 年 月 日 保险机构声明 负责人签字： 年 月 日 保险机构意见 负责人签字： 年 月 日 填表说明： 一、本表由保险机构人事部门填制。 二、本表一式三份，并电子文档一同报送监管机关。 三、“学历”、“学位”、“毕业院校”按取得的最高学历、学位填写。 四、奖惩情况包括在保险行业和社会上获得的所有奖励和惩罚记录。 五、“学习经历”自大学专科（大学本科）填起。 六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训。 七、“本人声明”由筹建负责人本人手书以下内容并签字：本表记载内容符合我本人的真实情况。 八、“保险机构声明”由拟设机构的上一级保险机构的主要负责人手书以下内容并签字：经我单位审查，本表记载内容真实。 九、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写“无”。 PAGE PAGE 16