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Jan.23,2002 糖尿病的胰岛素治疗 卫生部北京医院 郭立新 1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者 Ted Ryder--首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁 胰岛素的分泌 通过细胞排粒作用，释放入血液 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U Ca++增加微管微丝活动，加速?细胞颗粒的移动 ?细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖传感器调控的 影响胰岛素释放的因素 I 营养物 葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL); 氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。 神经系统 植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大， 血糖升高；副交感神经(迷走神经)兴奋时，如餐后血糖 升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降； 中枢神经 神经肽 影响胰岛素释放的因素 II 内分泌激素 胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素； 胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽； 其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等 药物：如离子通道活性剂 钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂 钾离子通道阻滞剂：如磺脲药； 钙离子通道激动剂 钙离子通道阻滞剂：如心痛定、尼莫的平、尼群的平等 影响胰岛素释放的因素 III 其它： 饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少 运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少； 年龄：衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。 胰岛素的代谢与分解 结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。 半衰期 4-5分钟 清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解。 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2 胰岛素的生物活性 胰岛素是一种合成激素 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生 药用胰岛素种类 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰島素 胰岛素类似物 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 人胰岛素生产的历史 诺和灵?人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵? 人胰岛素，平均剂量减少15％－30％ 2型糖尿病 治疗中存在的问题 胰岛素治疗的时机 胰岛素治疗的障碍 卫生部北京医院 郭立新 2型糖尿病的主要代谢缺陷 胰岛素作用不足--胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足--胰岛素缺乏 T2DM血糖控制的传统方法 饮食控制 运动 教育 药物治疗 当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制（ HbA1c 7%）时或有高血糖症状时 2型糖尿病的药物治疗 不胖的患者 肥胖的患者 目前常用口服降糖药物分类 促进胰岛?细胞分泌胰岛素 增加外周组织摄取和利用葡萄糖 抑制小肠糖苷酶 提高靶细胞对自身胰岛素的敏感性 口服降糖药失效的有关问题 原发性失效：开始使用口服降糖药物，达最大剂量，1月内效果不佳，空腹血糖仍不能达到预期的标准。 口服降糖药继发性失效 开始治疗时有明显的效果 但经过1段时间后疗效逐渐减弱（至少1个月或1年以上，一般在治疗后的1-3年） 终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素 原因目前尚未完全阐明 口服降糖药继发失效 可能的原因： -葡萄糖输出 ( 26.1% ) 胰岛素抵抗 ( 17.3% ) ? 细胞功能恶化 ( 12.6% ) 原因不明 ( 44% ) 2型糖尿病患者的“胰岛素抵抗 ” 由于医生或患者不能接受胰岛素 而不愿开始胰岛素治疗 “胰岛素的心理抵抗” 尽早使用胰岛素 由于2型糖尿病是进展性疾病这一特征导致口服降糖药失效 (??细胞功能的衰退) 尽早使用胰岛素可以更好的改善代谢控制 预混胰岛素可以成功的用于联合治疗 胰岛素是2型糖尿病治疗的基本要素之一 多数2型糖尿病最终需要胰岛素治疗 对使用Ins抵触，有专业人员和患者两方面原因 放松血糖控制标准和自我感觉方面妥协时就无法开始胰岛素治疗 胰岛素治疗的障碍可以通过以下克服 1.普及糖尿病的相关知识，明确强化治疗 的意义，掌握应用胰岛素的指征与时机 2.了解糖尿病的卫生经济学， 3. 加强糖尿病相关的心理治疗， 4.改进胰岛素给药装置或新型胰岛素。 2型糖尿病胰岛素治疗指征 口服降糖药后仍持续高血糖 无法控制