胃十二指肠疾病 王祎波.pptVIP

胃、十二指肠外科疾病 胃 胃血管（前面观） 胃血管（后面观） 胃淋巴系统 胃的迷走神经 胃粘膜内腺体细胞 主细胞 胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞 盐酸 粘液细胞 粘蛋白 G细胞 促胃液素 内因子 胃液的分泌 自然分泌 刺激性分泌（脑相 胃相 肠相） 十二指肠 上部即球部 降部 水平部 升部 由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定于后腹壁，该韧带是寻找空肠起端的标志 十二指肠解剖 十二指肠动脉血管 十二指肠动脉血管 十二指肠静脉血管 十二指肠静脉血管 十二指肠血供 胰十二指肠上动脉：源于胃十二指肠动脉 胰十二指肠下动脉：源于肠系膜上动脉 胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环 十二指肠内分泌 促胃液素 肠抑胃肽 胰泌素 缩胆囊素 促胰素 主要手术适应证 急性穿孔 溃疡大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变及可疑者 经内科系统治疗无效的顽固性溃疡 胃十二指肠溃疡 急性穿孔 病因病理 溃疡在活动期导致溃疡穿孔 急性穿孔 内瘘 急性穿孔时，引起化学性腹膜炎 病原菌滋生，转变为化脓性腹膜炎 发生感染性休克 大肠杆菌和厌氧菌混合感染多见 临床表现 夜间空腹或饱食后突然发生刀割样剑突下上腹部持续性剧痛 常伴有恶心、呕吐，很快波及脐周，以至全腹 可有轻度休克症状 病情进一步发展，发生感染性休克 临床表现 表情痛苦，仰卧拒动 全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，可出现“板状腹” 肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失 移动性浊音可阳性 临床表现 80%病人X线立位检查可见膈下半月形游离气体影 体温逐渐升高，白细胞计数及中性粒细胞增高 诊 断 溃疡病史 持续剧烈腹痛 体温逐渐升高 显著的急性弥漫性腹膜炎表现 X线检查有膈下游离气体 白细胞计数及中性粒细胞增高 鉴别诊断 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 治 疗 非手术疗法：适用于症状轻，体征局限，一般情况好的空腹穿孔，无其他胃十二指肠溃疡并发症 手术疗法：视情况可采用常规开腹手术或经腹腔镜施行手术 非手术疗法 禁食禁饮，持续胃肠减压 维持水、电解质和酸碱平衡 加强营养代谢支持 全身应用广谱抗生素，抑酸药物等综合治疗 治疗过程中应严密观察，如6～8小时后，症状体征不见好转，反而加重，应立即中转手术治疗 手术疗法 穿孔修补术 胃大部分切除术 穿孔修补术加选择性迷走神经切断术 胃十二指肠溃疡 大出血 病因病理 溃疡基底的动脉壁被侵蚀引起破裂出血 不易自行停止，可引发致命的动脉性出血 即使暂时止血有可能发生再次出血 临床表现 上腹部疼痛不适和恶心 呕血或黑便、暗红血便 便血前后可有休克表现 临床表现 超过400ml时，有循环系统代偿表现 超过800ml～1000ml时可有明显休克现象 大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容可呈进行性下降 诊 断 有上消化道出血的临床表现 80%以上病人有典型溃疡病史 急诊内镜检查阳性率可达70%~80% 结合出血期选择性血管造影 鉴别诊断 食管下段胃底曲张静脉破裂大出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血 治 疗 内科治疗：对大多数患者有一定止血作用 胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或电凝、激光等止血治疗 急诊手术治疗 急诊手术治疗指征 出血甚剧，短期内即出现休克，估计出血来自大血管，难以止血 6-8小时输血600-800ml，血压、脉搏及全身情况仍不见好转，或一度好转，输血停止后又恶化者 近期曾反复多次出血者 急诊手术治疗指征 正规内科药物治疗过程中发生大出血，表明非手术治疗不易止血 年龄60岁以上伴有动脉粥样硬化的 同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔的 溃疡病史长，经胃镜证实溃疡位于十二指肠球后壁或胃小弯，并有较多瘢痕 瘢痕性幽门梗阻 病因病理 常见于十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡 部分性、渐趋完全性梗阻 可发生营养不良和水、电解质紊乱 可发生低氯低钾性碱中毒 胃壁肌代偿性肥厚，胃内容物滞留，引起胃粘膜慢性炎症 临床表现 有长期溃疡病反复发作史 有渐进性呕吐加重过程 呕吐量大，多为隔夜的食物，不含胆汁 呕吐后自觉舒适 上腹隆起、胃型及蠕动波、振水音 营养不良 诊 断 长期溃疡病史 典型的临床表现 X线钡餐检查 24小时后仍有钡剂存留 鉴别诊断 幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变 治 疗 为手术治疗绝对适应证 术前应作充分准备 术前准备 胃肠减压2～3天 每日用温生理盐水反复洗胃 改善病人营养、纠正脱水和低氯低钾性碱中毒 手术方式 胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术 适用胃酸高、溃疡疼痛