冠心病诊治进展.pptVIP

溶栓出血并发症及处理 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。 高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。 一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。 治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8 U血小板。 （一）溶栓治疗 （二）介入治疗 1.直接PCI 2.溶栓后PCI 3.FMC与转运PCI 4.未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24 h） 直接PCI Ⅰ类：发病12h内STEMI；伴心源性休克或心力衰竭时(即使发病12h）。 Ⅱa类：发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据；除心源性休克或IRA在PCI后仍有持续性缺血之外,仅对IRA病变行直接PCI；冠状动脉内血栓负荷大时建议应用血栓抽吸。 优先选择桡动脉入路。 在直接PCI时，应用药物洗脱支架（DES)，对于小血管、长病变、糖尿病患者，尤其推荐使用DES。 （二）介入治疗 2．溶栓后PCI 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。 Ⅰ类：发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip Ⅲ级)；发病36h内的心源性休克；血流动力学障碍或严重心律失常。 Ⅱa类：溶栓治疗后血流动力学、心电不稳定或持续缺血。 Ⅲ类：溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。 溶栓后紧急PCI指征： （二）介入治疗 3．FMC与转运PCI 若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，则应于30 min内溶栓治疗。 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120 min）（Ⅱb，B）。 （二）介入治疗 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24 h） 病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。 左心室射血分数（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也应考虑行PCI（Ⅱa，C）。 对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI（Ⅱb，C）。 对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI（Ⅲ，B）。 （二）介入治疗 (三)急诊CABG 当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。 抗栓治疗 （一）抗血小板治疗 1.阿司匹林 2.P2Y12受体抑制剂 3.血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 抗血小板治疗 所有无禁忌症患者应服用阿司匹林 300mg(I,B)，继以100mg/d（I，A） 直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。可选药物包括：替格瑞洛180mg负荷，90mg日两次维持（I, B）；或氯吡格雷 600mg负荷，氯吡格雷 75mg/日维持（I, A） 挽救性PCI或延迟PCI时， P2Y12受体抑制剂的应用与直接PCI相同。 STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg／d，维持12个月(I，A)。如年龄75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg／d，维持12个月(I，A)。 抗栓治疗 抗凝治疗 静脉溶栓患者： 应至少接受48 h抗凝治疗(最多8 d或至血运重建)(I，A) 治疗选择：肝素，依诺肝素，磺达肝癸钠。 如果 CrCl30 ml／min，则不用磺达肝癸钠。 溶栓后PCI患者： 根据ACT结果及是否使用GP Ⅱb／Ⅲ a受体拮抗剂调整剂量(I，C) 发病12 h内未行再灌注治疗或发病12h的