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血液透析抗凝治疗流程 血液透析抗凝治疗的定义 血液净化 作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 抗凝治疗 是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效 血液透析抗凝治疗的目的 保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应 血液透析抗凝治疗的规范流程 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 透析治疗前 透析过程中 透析结束后 调整剂量 血液透析抗凝治疗流程 （2010）血液净化标准操作操作规程2010版 有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 是否存在严重创伤或外科手术围手术期 治疗前凝血状态的评估 是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无有效循环血容量不足和低血压状态 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。 评估患者出血性疾病发生的风险 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 危险度 出血倾向 极高危 活动性出血 高危 活动性出血停止或手术、创伤后3d 中危 活动性出血停止或手术、创伤后3d 而7d 低危 活动性出血停止或手术、创伤后7d 治疗前凝血状态的评估 出血倾向危险度分级 动脉针管端反映体内凝血状态 静脉针管端反映体外循环凝血状态 检测凝血指标： 内源性：APTT、CT和ACT 外源性：PT、INR 共同途径：Fbg、TT 血小板活化：计数、BT 治疗前凝血状态的评估 凝血指标监测 明确抗凝剂的使用禁忌 抗凝剂种类选择 选择普通肝素作为抗凝药物 临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高 选择低分子肝素作为抗凝药物 临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50% 以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险 抗凝剂种类选择 选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗 临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50% 以下 抗凝剂种类选择 选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗 以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进 选择低分子肝素作为基础抗凝治疗 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-二聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50% 以上 抗凝剂使用剂量 普通肝素 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆吸附 血浆置换 首剂量0.5-1.0mg/kg 追加剂量 10-20mg/h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） 血液透析结束前30min停止追加 实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充，保留20min， 再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果 首剂量0.3-0.5mg/kg 追加剂量 5-10mg/h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） 血液透析结束前30-60min停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量 前稀释：首剂：15-20mg，追加剂量5-10mg/h 后稀释：首剂：20-30mg，追加剂量8-15mg/h 治疗结束前30-60分钟停追加 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整 CRRT 低分子肝素 治疗前给予60 ～ 80 U/kg 静脉注射 血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量 CRRT 每4 ～ 6 h 给予30 ～ 40 U/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量 抗凝剂使用剂量 抗凝剂使用剂量 用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 4% ～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25 ～ 0.35 mmol/L 静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 ～ 1.35 mmol/L 直至血液净化治疗结束再停止 考虑