急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解.pptVIP

五、出血严重度与预后的判断 实验室检查 常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行隐血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。 失血量的判断 如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标（表1）。 体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。 表1 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量（ml） 血压（mmHg） 心率（次/min） 血红蛋白（g/L） 症状 休克指数 轻度 〈500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 500～1000 下降 〉100 70～100 昏厥、口渴、少尿 1.0 重度 〉1500 收缩压〈80 〉120 〈70 肢冷、少尿、意识模糊 〉1.5 活动性出血的判断：判断出血有无停止、对决定治疗措施极有帮助。若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（〉 0.5ml·kg-1·h-1 ），提示出血停止。 注：mmHg=0.133kPa:休克指数=心率/收缩压 临床判断 ①呕血与黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排除暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃； ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降； ③红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高； ④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。 内镜检查判断 图1 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级 1A:ForrestⅠa级，喷射样出血； 1B:ForrestⅠb级，活动性渗血； 1C:ForrestⅡa级，血管裸露；1D:ForrestⅡb级，血凝块附着；1E:ForrestⅡc级，黑色基底；1F：ForrestⅢ级，基底洁净。 五、出血严重度与预后的判断 上消化道出血病情严重程度分级 上消化道出血评分系统分级 2011年提出AIMS65评分系统 白蛋白﹤ 3.0g/dl 国际标准化比值﹥1.5 神智改变 收缩压﹤90mmHg 年龄﹥65岁 该系统相对较为简便 上消化道出血AIMS65评分系统 应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图 六、ANVUGIB的治疗 止血措施 出血征象的监测 液体复苏 六、ANVUGIB的治疗 症状和实验室检查 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和·总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积在24～72h后才能真实反应出血程度。 生命体征和循环状况 检测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱合度和呼吸监护。 （一）出血征象的监测 （二）液体复苏 应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输血量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能实施中心静脉压监测以指导液体的输入量。 血容量的补充 （二）液体复苏 液体的种类和输液量 常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如超过20%血容量）时，可输入胶体扩容剂。 下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行 （1）收缩压〈90mmHg,或较基础收缩压降低幅度〉30mmHg; （2）血红蛋白〈70g/L，红细胞压积〈25% （3）心率增快（ 〉120次/min ）。 血管活性药物的使用 在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注。 （二）液体复苏 上消化道出血患者采取限制性输血（血红蛋白〈70g/L时输血，目标为血红蛋白70～90g/L）与开放性输血（血红蛋白﹤90g/L时输血，目标为血红蛋白90～110g/L）相比。 可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率。对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高。 近期一项大样本随机对照研究表明 （二）液体复苏 4 抑酸药物 1 2 3 5 内镜下止血 止血药物 选择性血管造影 手术治疗