肾功能障碍患者药物剂的量调整.ppt

肾功能障碍患者药物剂量调整 哈尔滨医科大学附属第二医院 于凯江 药物的体内过程 血药浓度-时间曲线 峰值、谷值和稳态血药浓度 肾衰对药物代谢的影响 肾衰时药物的调整策略 整体把握患者病情 判断肾功能损害程度 进行药物的调整 监测血药浓度 重新评价药物的效果和副作用 维持足够的疗效，最大限度的减低副作用 患者病情的整体把握 判断肾功能损害程度 患者的尿量 血清肌酐、尿素氮 内生肌酐清除率 肾功能损伤多以肌酐清除率表示 Cockcroft-Gault公式： CCr=(140-年龄)×BW(kg)/72×SCr(mg/dl) 女性：CCrX0.85 药 物 的 调 整 药物剂量调整 确定负荷剂量 确定维持剂量 维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。 维持剂量=平均血药浓度×药物的清除率 维持剂量调整： 根据Ccr粗略估计 根据血清肌酐 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、文献、厂商推荐 确定维持剂量 每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量 根据肾衰程度粗略估计 根据血肌酐调整药物剂量 假设前提 药物全部经肾脏排泄 药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性 延长给药间期 病人用药间期=正常人用药间期×病人Scr(mg/dl) 减少每次剂量 病人所需剂量=正常人剂量／病人Scr(mg/dl) 根据肾小球滤过率 假设前提 药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变; 公式中 fe 可从药理学书籍中获得； 药物的代谢产物没有活性也没有毒性； 肾脏病对药物代谢没有影响； 药物的总体清除率和GFR成正比。 首先计算药物调整因子Q 根据肾小球滤过率 每次剂量不变，延长用药间隔 用药间隔=正常间隔÷Q 用药间隔不变，减少每次剂量 每次剂量=正常剂量?Q 同时改变用药间隔和用药剂量 每次剂量=(正常剂量?Q?选定间隔)/正常间隔 根据半衰期调整药物剂量 假设前提 药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄 延长给药间隔，每次剂量不变 给药间隔=正常间隔?(T1/2肾衰/ T1/2正常) 减少每次剂量，给药间隔不变 每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/ T1/2肾衰) 同时改变每次剂量和给药间隔 每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/ T1/2肾衰) ?(选定间隔/正常间隔) 参考教科书、文献和厂商推荐 可参考的书目 美国医师学院出版的《成人药物剂量调整指南》 美国医院药师协会出版的《药物信息》 Brenner BM主编的《肾脏病学》 Owen WF主编的《透析与移植》 各种期刊数据库 文献、临床实践指南 厂商推荐 机体对药物的敏感性千差万别，影响药物的代谢的因素很多。 上述公式的使用受严格条件限制，不能盲目照搬套用 书本上总结的也是某药物的一般规律 临床病人复杂多样，必须个体化考虑 要考虑药物-药物相互作用 要考虑药物-食物相互作用 治疗药物监测 治疗药物监测 Therapeutic Drug Mornitoring，TDM 又称为临床药代动力学监测 Clinical Pharmacokinetic Mornitoring, CPM TDM的临床意义 使给药方案个体化 诊断和处理药物过量中毒 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨 新药的给药方案 节省患者治疗时间，提高治疗成功率 降低治疗费用 避免法律纠纷 药物调整总结 三、药物分布容积（Vd）： Vd为一数学概念，是假设药物以血浆浓度均匀分布 于机体的水容积。 Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L) Vd过大，可能在特定组织或器官中蓄积。CBP由于治疗时间的延长，可为组织与血管间药物转移提供时间，因而可显著影响该类药物的总体清除效率。 血液净化方式及相关参数 血液净化方式：不同方式药物清除率的不同，取决于透析液或血滤置换液