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病历质量检查中问题病历分析 一、优秀病历 优秀病历总体表现为：病历书写规范、逻辑性强；病史记录详实、认真；病程记录及时、准确，有分析、有讨论，能够较详细的反映出病情变化及诊疗全过程；科主任能认真审签病历，指导治疗；抢救治疗水平较高；纠纷防范意识强。 二、存在的问题 1.病历中普遍存在的问题：在病 历检查中发现许多科室存在各种表格 填写不全或无医生签字等问题，也是 易引起不必要医疗纠纷的隐患。 2. 病史描述过于简单；病程记录前后矛盾 主要表现为与本次疾病发病相关的病史描 述过于简单或无任何记载；病情记载前后 矛盾，逻辑混乱，主诉、现病史、查体、 辅助检查、病程记录和护理记录等前后矛 盾。 3.抗菌素应用不合理 此次病历检查发现，不合理应用抗菌素现 象与历次检查相比有明显好转，但在个别 病历中乱用抗菌素现象仍较严重，更换抗 菌素随意性强，既不做药敏，也不说明理 由；或未根据药敏和病人情况变化及时调 整抗菌素。 3.治疗、处置不当 此次病历检查发现个别医生对病情严重 程度估计不足或处置不及时、不得力或在 治疗中没有严格的按照医疗原则办事，延 误了病情，有的甚至可能导致了不可挽回 的严重后果。 4.病情发生变化，缺乏分析、追踪及处理 主要表现为病人病情发生变化时，对病情 演变和严重程度估计不足，在病程记录中 缺乏对病情的分析，同时即未密切观察病