胃肠间质点瘤病例讨论.ppt

复发后治疗 2009年4月查体发现盆腔占位，95x138mm囊实性包块，转移可能，肝内多发占位，肝右叶可见61.4x52.4mm不均匀混合回声。考虑转移瘤，左侧腹腔占位，2x2.8cm，考虑间质瘤复发。 2010.1.2因“腹胀6月”入院。 2010.1.11CT：肝内转移病变明显增大，腹腔内出现大量腹水，腹盆腔巨大肿块，最大断面约254x157mm。残胃未见明显异常。腹部肿物针吸活检，可见增生活跃的梭形细胞，2010.1.4 CEA 1.86ng/ml,CA125 144.40U/ML CA19-9 20.20U/ML，考虑间质瘤复发。 开始口服格列卫治疗：300mg,qd。 复发后治疗 2010.5.21因腹胀明显，伴大量腹水，行腹腔灌注化疗5-FU1g，继续口服格列卫治疗：400mg,qd 。 复发后治疗 2012.2.23腹部CT：肝脏及左肾多发囊状，不除外肝脏部分病变为转移可能。腹膜及肠系膜多发异常强化结节及肿块，考虑转移可能，腹腔积液。 盆腔CT：盆腔积液。未见复发。 胸部CT：左侧胸腔积液，右肺多发微结节，建议随诊。 腹彩超：右附件实性占位，考虑库肯伯格氏瘤。大小约115x78.7mm。 2012.2.23 CEA 2.08ng/ml,CA125 103.30U/ML CA19-9 25.40U/ML. 目前诊断 胃肠间质瘤术后 IV期 肝转移 卵巢转移 腹膜及肠系膜转移 腹腔积液 讨 论 下一步治疗：化疗？格列卫？ 格列卫服用时间？ 如何控制腹水？ 流行病学 GIST在性别上无明显差异，但多发于中老年人。易发高峰年龄50-70岁。 GIST年发病率1-2／10万，平均发病年龄约60岁。 GIST可发生在消化道任何部位，最常发生在胃（50%-65%）和小肠（ 20%-30%）， 其余好发部位为结直肠（5%~10%）和食管（5%）。 GIST的免疫表型 GIST预后良好的因素 肿瘤：体积小（＜2cm），境界清楚 核分裂数＜2/50HPF 瘤细胞欠丰富，无异型，无坏死 增生活性低：Ki-67+细胞＜10% 部位：胃 治疗：完全切除 GIST预后不良的因素 腹膜播散和肝转移 肌层、粘膜和/或周围组织浸润 脉管浸润或瘤栓形成 肿瘤性坏死 最大直径＞10cm 核分裂数＞10/50HPF 细胞密集、明显异型 瘤细胞围绕血管簇状分布 转移性肿瘤 全身化疗：联合化疗的疗效＜10%（氮烯咪胺、丝裂霉素、阿霉素、顺柏） 腹腔播散：手术加米托蒽醌腹腔内化疗 肝转移：孤立瘤灶，手术切除；肝动脉栓塞优于全身化疗（总有效率82%） 放疗用于巨大肝转移或盆腔固定的疼痛病人 本例为腔内型胃间质瘤。 本例患者免疫结果示：核分裂数＜2/10HPF，肿瘤大小15x13x11cm。危险分度：中危。 故应开始予以格列卫辅助治疗。 格列卫简介 中文名称 ：甲磺酸伊马替尼胶囊 产品规格：100mg/粒x120粒 价格：20000左右（瑞士诺华) 1400左右（印度） 功效主治 用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者; 不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)患者。 药理作用 GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是 GIST发病机理的关键。 格列卫为一种小分子酪氨酸激酶受体抑制剂，能迅速抑制 c-kit 磷酸化和肿瘤细胞的增殖，同时诱导人GIST细胞凋亡。 用法用量 治疗GIST，起始推荐剂量，一日400mg，一次与早餐一起服下，同时饮一大杯水，以减少对胃肠道刺激。 至少连服4个月，如治疗中疾病进展或出现严重不良反应时终止治疗。 如服至3个月无效剂量 可加至一日600mg若仍无效不再增量应停止治疗。 经验表明65岁者剂量不变，其安全性与65岁者相同。? 格列卫疗效 治疗进展转移的GIST总有效率在50%左右，比传统化疗有效率高十倍以上，肿瘤生长控制率达到80%以上， 起效最快在服药后24小时之内，出现症状改善如疼痛缓解、出血停止；客观检查如CT、MRI及PET发现在治疗后1～3个月肿瘤缩小，平均起效时间为13周（即 3个月）。 不良反应 轻度恶心（50-60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛； 浮肿和水潴留:发生率分别为47-59%和7-13%，浮肿表现为眶周和下肢浮肿，也有报告为胸水、腹水、肺水肿和体重迅速增加的，此时通常暂停药，用利尿剂或给予某些支持治疗，多见于每天≥ 600 mg