高血压急症及亚急症诊断及治疗.pptVIP

其 它 硫酸镁(magnesium sulfat) 适用于重症妊娠高血压治疗。20％硫酸镁10～20ml溶于10％葡萄糖液中缓慢静脉注射。 镇静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西地泮、苯巴比妥、10%水合氯醛。 脱水剂 高血压急症有脑水肿者，用甘露醇120～250ml静脉注射，6～8小时一次，有心、肾功能不全者应慎用。 强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时,可应用强心剂及利尿剂。 血液透析 恶性高血压肾功能明显受损者，必要时可用血液透析治疗尿毒症。 手术治疗 嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相应手术治疗。 高血压脑病 是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍（脑灌注增多），引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床症状（暂时性偏瘫、失语、病理反射征象，但影像学无异常）。 多见于既往血压正常而突然发生高血压者。 以舒张压升高为主，常超过120mmHg。 主要有脑水肿和颅内高压的表现：眼底有视网膜小动脉痉挛，但不一定有出血、渗出或水肿。 高血压脑病 应迅速降低血压以尽快改善症状，在最初一小时内将血压降低20%或将舒张压将至100~110mmHg； 疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。 迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。 单纯β受体阻滞剂应为禁用。 明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。 急性缺血性脑卒中 卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。 大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降。 当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降。 急性缺血性脑卒中 降压治疗 一般不降压； 收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg；伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病；准备血管内溶栓者，收缩压≥185 mmHg或舒张压≥110mmHg。 降压的合理目标24小时内血压降低为15%。 药物选择 微输液泵静注拉贝洛尔或硝普钠；舌下含服硝苯地平禁止使用；急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础。 急性出血性脑卒中 目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血； 需降压治疗：收缩压200mmHg或平均动脉压＞150mmHg。 如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg） 使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下。 急性主动脉夹层 主动脉夹层动脉瘤是高血压的严重并发症，起病常常比较突然，迅速发生剧烈胸痛，向背或腹部放射，伴有主动脉分支堵塞的现象。 血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，要求降低到正常偏低水平，如90～110/60～70mmHg，使血压稳定在较低范围。 如果患者合并心、脑、肾缺血情况，血压也应至少降至120/80mmHg。 急性主动脉夹层 首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。 应用β受体阻滞剂适当降低心输出量、减慢心率。 当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物（ β受体阻滞剂、ACEI、ARB及利尿剂）。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。 高血压合并心衰 长期持续的高血压促进心肌细胞的损伤，后者又引起了RAAS和交感神经系统的过度兴奋，导致神经内分泌因子的激活，从而产生心肌重构；心肌重构又使RAAS和交感神经系统的进一步兴奋性增加，加重心肌重构，形成恶性循环，最终发生心衰。 阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂，以及交感神经阻滞剂及β受体阻滞剂，在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，与上两种药物联合可发挥协同作用（优化的组合）。同时降低或调节心脏前后负荷是高血压性急心衰治疗的主要手段。 高血压性急心衰治疗常用的方法是大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射，加血管扩张剂，首选硝酸甘油静脉点滴。 高血压合并心衰 急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。 吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的，尤其是伴有心源性哮喘的患者。 注意不要使血压下降过度！ 急性冠脉综合征 治疗目标：降低血压，减少心肌耗氧量，改善预后。 治疗药物：首选硝酸酯类药物，可早期联合用药。 具体药物： 尼卡地平可增加冠脉血流、保