胸腔积你液病例讨论222.ppt

鉴别诊断 患者两侧胸腔积液，病因需考虑： （1）恶性胸膜间皮瘤。 （2）肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。 （3）结核性胸膜炎。 （4）其他依据不足但是要考虑的如肺栓塞、肺血管炎、血管肉瘤。 * 恶性胸膜间皮瘤 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。 * 肺癌或其他部位癌侵犯胸膜 肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病（HD）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水， * 肺癌或其他部位癌侵犯胸膜 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤… 中老年多见 原发部位肿瘤症状 血清：神经元特异性烯醇化酶 19.23ng/ml，细胞角蛋白19片段 1.48ng/ml。 胸水：神经元特异性烯醇化酶 13.60ng/ml，细胞角蛋白19片段 17.82ng/ml。 * 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征 渗出液，淋巴细胞为主 胸水ADA45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20％ 胸膜活检阳性率60％-80％ PPD强阳性 患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：①脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳性；②胸膜活检证明有结核性病变。 * 其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。 2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为乳糜胸（参考《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读 》） 3.血胸或血气胸。 讨论目的 诊断与鉴别诊断 下一步的治疗 病 例讨论 胸腔积液 患者，青年男性，26岁，职业工人，江西宜春人。 入院时间2017-10-18 主诉：呼吸困难伴胸痛14天。 病史 现病史（1） 患者14天前在家中受凉后出现呼吸困难，有气促，自诉胸部有水泡声，感胸痛，位于两侧胸部，疼痛轻微能忍，多于活动后呼吸加深时出现胸痛，休息后呼吸平稳时胸痛缓解，疼痛持续数分钟，有咳嗽，不剧，咳白色粘痰，量多，易咳出，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咯血，无乏力盗汗。 现病史（2） 曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显好转，后患者因去外地出差未行诊治，昨来我院门诊就诊，查胸部CT示：“两肺下叶炎性纤维灶，两侧胸腔积液，结核性？请结合临床”，遂拟“胸腔积液”收住我科。 现病史（3） 一般情况：患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，近期1月体重未见明显增减。 既往史 患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。有吸烟史，20支/天*7年，未戒，有饮酒史7年，主要为啤酒，平均1000ml/天，未戒。 患者已婚，妻子体健，育有1子1女，均体健。父母、兄弟姐妹体健，无遗传性疾病家族史。 入院查体 体温 36.8摄氏度，脉搏 86次/分，呼吸 18次/分，血压 119/73mmHg 神志清，精神可，扁桃体未见肿大，两下肺呼吸音明显减弱，两肺未闻及罗音，心率86次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，NS(-)，双下肢无明显水肿。 门诊辅助检查： （2017.10.17本院）胸部CT：两肺下叶炎性纤维灶，两侧胸腔积液，结核性？请结合临床。 胸部CT 实验室检查 大便常规：无殊。 凝血功能：血浆凝血酶原时间测定 13.90秒，国际标准化比率 1.13，纤维蛋白原 5.28g/L，D-D二聚体 4.39μg/ml。 血常规：白细胞计数(WBC) 6.26×10^9/L，嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.560，嗜酸性粒细胞比率(Eos) 0.051，血红蛋白(Hb) 149g/L，血小板计数(PLT) 292×10^9/L，血小板压积 0.30。 2017.10.19 实验室检查 血生化：前白蛋白 167.0mg/L，谷丙转氨酶11u/L，白蛋白 39.4g/L，尿素 3.48mmol/L，肌酐 70.7μmol/L，尿酸 533μmol/L，磷酸肌酸激酶 290U/L，低密脂蛋白胆固醇 1.67mmol/L，钾 4.92mmol/L。 病房尿常规：白细胞(镜检) 1-3/高倍，红细胞(镜检) 阴性/高倍，尿酮体 阳性(1+)，尿蛋白定性 弱阳性(