保胆取石疗进展.pptVIP

 南华大学附属郴州市第一人民医院保胆取石的治疗进展 主要内容 一、保留胆囊的必要性 二、传统的保胆方式 三、新式的保胆方式 四、保胆的适应症 五、保胆的禁忌症 保留胆囊的必要性 关于胆囊结石治疗的争论至今已经120多年了。1882年德国一代名医Lagenguch完成了世界第一例胆囊切除手术，从此以后胆囊切除就成为治疗胆囊切除的金标准，影响了几代人。 之所以主张切除胆囊，原因有以下三点： 一、温床学说：由于老式的胆囊取石造瘘术后极易“复发（＞90%）”，德国医生Langenbuch指出结石产生的地方源于胆囊，因此胆囊作为结石的源泉必须予以切除。 二、病灶论：胆囊结石常常伴有胆囊炎症存在，结石长期刺激胆囊内壁导致炎症，炎症的反复致使胆囊壁粗糙引起结石的聚集，两者互为因果，而切除胆囊不但消除了炎症，而且去掉了结石，是一个一箭双雕的好方法。 三、癌变论：以往国内外有报道胆囊结石与胆囊癌变有关，胆囊结石可增加胆囊癌的发病率，胆囊结石会刺激胆囊壁，长此以往将导致胆囊癌变，为了防止癌变的发生，切除胆囊无疑是一个万全之策。 以上几点导致100多年来，人们对于胆囊切除来治疗胆囊结石深信不疑。 保胆派的观点 一、胆囊结石并非源于胆囊：胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤积的因素都能导致结石的形成，目前胆囊结石的成石原理多推崇small三角代谢学说，该学说提出由于胆固醇浓度过高引起胆固醇晶体析出并沉积于胆囊从而形成结石，然而胆汁的分泌来源于肝脏的肝细胞，因此归根结底结石形成的起源地是肝脏。 二、胆囊炎症可以消除：临床上的任何炎症都应该是可逆的，胆囊结石是引起胆囊炎的原因，只要我们去除结石对胆囊的刺激，炎症就能够得到控制 三、结石引起的胆囊癌发生率非常低：研究证明，由结石引起胆囊癌的真正发病率是2/10万，因为预防两个胆囊癌而切掉十万个好胆囊，这是很残忍的事情。反过来讲，结石可以胆囊癌，如果将结石取出来，没有刺激胆囊的因素存在，癌症就不会发生。 四、腔镜和胆道镜的应用明显降低复发率：以前之所以老式的胆囊取石造瘘术后极易“复发（＞90%）”原因之一就是由于科技不先进，肉眼不能全部把胆囊的结石取干净，把残留的结石当成了复发的结石，这样复发率当然高。现在在内镜直视下，配合腹腔镜和胆道镜的应用可以将胆囊内的结石完全取尽，复发率仅为2%—10% 五、胆囊的生理功能不可忽视：以往我们认为胆囊仅能浓缩和储存胆汁、排出胆汁、分泌粘蛋白，但是最近的研究表明它还有免疫和消化作用，并且切除胆囊后的患者会出现诸多不良反应，例如消化不良、反流性胃炎、胆管损伤、胆总管结石发生率增高、结肠癌发生率增高、免疫力下降等等。以上均说明胆囊是人体不能缺少的器官。 裘法祖：“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在。” 黄志强：“保胆的21世纪的一件大事。” 裘法祖——我国外科鼻祖 黄志强院士 传统的保胆方式 胆囊造瘘取石术 方法：开腹后切开胆囊，用取石钳将结石取出。 缺点：创伤大，恢复慢，术后复发率高，已被弃用。 新式的保胆方式 一、腹腔镜微创保胆取石术的方法：在气腹建立下缝线吊胆囊底，将吸引器放在切口下缘，用电钩切开胆囊底，然后用胆道取石钳取石，反复冲洗胆囊，将胆汁及生理盐水吸尽。 二、开腹内镜微创保胆取石术的方法：分层切开入腹，用组织钳将胆囊底部拖至切口外，缝线牵引，切开胆囊，吸出胆汁，置入软性纤维胆道镜 ，用网篮套取尽结石，最后逐层关腹。 新式的保胆方式 三、腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的方法：建立下插入胆囊无损伤抓钳，将胆囊底提出腹壁，放气腹拔除腹腔镜，扩大切口将胆囊底提至直视处切开胆囊底部，牵开胆囊切口，吸出胆汁，置入胆道镜，在胆道镜直视下，取石网取净结石，注意胆囊管开口胆汁顺畅后退出胆道镜，缝合胆囊。 内镜微创保胆取石术 内镜微创保胆取石术 新式保胆方式的特点 内镜保胆取石 旧式胆囊造瘘取石 明眼直视取石 盲人取石 不许钳子夹 钳子夹结石易碎 不许刮匙刮 常用刮匙刮 要用取石网篮 不用，大都破碎 将结石完整取出 胆镜碎石吸附器 无，无法取尽 追查到胆囊管开口处 不能 保证完全彻底取尽 常常结石遗漏 新式保胆方式的优点 保留了胆囊功能 微创：切口小、对机体干扰少、保留了器官 结石取净率100%，有效降低结石“复发率” 结石5-10年复发率2%-6.7% 避免了胆囊切除手术本身的并发症 避免了胆囊切除手术后的并发症 体现了“以人为中心，以人的健康为中心”