心血管病人手术麻醉教学.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 5特别需注意的问题（方法供参考） ①避免低温 ②避免心律失常 利多卡因100~120mg/h静脉注入 ③避免过度通气 动脉二氧化碳分压40mmHg左右 ④避免低钾 血清钾4.0~5.0mmol/L ⑤避免心脏过胀 应保持80%左右充盈,如果补液过多应限制液体;如果心功能不良应适当给予多巴胺和多巴酚丁胺。 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 5特别需注意的问题（方法供参考） ⑥增加心肌血流 给予硝酸甘油0.2~0.5μg/kg/min ⑦控制性降压以收缩压90~100mmHg为度 ⑧翻动心脏时血压降低可给予苯肾上腺素20~100μg。 ⑨术后给予PCA镇痛。 心血管病人手术的麻醉 大血管手术麻醉（胸降主动脉以下部位肿瘤） 1麻醉前评估 以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以及心、脑、肺、肾、内分泌等方面的疾病。 2麻醉选择 一般采用全身麻醉， 肾动脉水平以上的腹主动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温。胸降主动脉瘤需在全身低温（30~32℃左右）、双腔支气管插管麻醉下手术。 根部、升部和弓部的主动脉手术需体外循环 胸主动脉瘤- Ⅰ型 主动脉 壁剥离始于升 主动脉，内膜 破口多在升主 动脉近端，向 主动脉远端延 伸至降主动脉。 胸主动脉瘤- Ⅱ型 主动脉壁剥离 局限于升主动 脉，伸延多止 于无名动脉起 始部，内膜常 在主动脉瓣上 胸主动脉瘤- Ⅲ型 剥离始于左 锁骨下动脉 下方开口的 远端，亦可 向下延伸 心血管病人手术的麻醉 大血管手术麻醉 3胸降主动脉瘤的麻醉处理 ⑴全身麻醉 双腔插管，准备大的输血通道 ⑵降温 可采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷） ⑶血流动力学的维持 ：阻断前降压，开放前补足血容量，开放后升压 ⑷监测 ECG、SPO2、CVP、有创动脉压、血气电解质、尿量、温度 ⑸脊髓保护：低温（直肠温度32~34℃），上下肢收缩压≥140mmHg，股动脉灌注，引流脑脊液 ⑹保护肾功能 阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾区局部低温。 体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB) 体外循环环路 体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB) 基本装置 泵 氧合器 鼓泡式、膜式 变温器 贮血器 滤过器 附属装置(管道、储血室、温度监测等) 体外循环 2体外循环(CPB)的实施 2.1管道连接、机器预充、肝素化 2.2分类:常温、浅低温（28℃) 深低温（20℃) 3 CPB的监测:基本生命体征、温度和凝血 体外循环 4 CPB的管理 4.1 CPB的开始 动脉和静脉插管正常,激活凝血时间(ACT)480秒 4.2 CPB期间 MAP成人60~80mmHg,小孩更低;灌注流量50~200ml.kg.min,小孩较高,随温度变化;红细胞压积25%左右 4.3 CPB的停止:观察心肌收缩力、血压、温度、血气电解质和血红蛋白浓度是否达标 体外循环 5CPB的并发症 5.1神经系统:血栓低、灌注等引起 5.2低心排综合征 因心肌保护不良、畸形矫正不满意等致 5.3肺并发症:肺不张肺水肿 5.4肾并发症 体外循环 6心肌保护及进展 6.1传统方法:4℃高钾冷停跳液 6.2进展 A温血停跳液 B冠状静脉窦逆行灌注 C添加剂:如葡萄胎-胰岛素、镁离子 心血管病人非心脏手术的麻醉 Goldman非心脏手术危险因素计分法 ———————————————————————————————— 因素 分值 ①术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压力增高 11分 ②6个月内发生心梗 10分 ③室性早搏﹥5次/分钟 7分 ④非窦性心律或房性早搏 7分 ⑤年龄﹥70岁 5分 ⑥急诊手术 4分 ⑦主动脉瓣显著狭窄 3分 ⑧胸腹