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关于妇科腹腔镜的进展和临床技能的思考 北京协和医院 妇产科 孙大为 三大方面进展 一.手术范围的拓展和并发症的降低 各种子宫切除术式的成熟 在子宫内膜癌等恶性肿瘤的深入应用 新领域的开拓,如泌尿系,整形,显微等 并发症 总趋式下降 与开腹手术几近相同 诊断性腹腔镜 二.更多的妇科医生在应用 人数增加 观念更新 利益显著 三.手术设备更加完善,基础研究更加全面 安全性的能源 更清晰的影像 更智能化的辅助 免疫系统的影响 血液动力系统的影响 细胞代谢水平的影响 随着近10年腹腔镜手术在中国的普及，有些问题亦突显出来： 医务人员的培养、 临床技术的提高、 正确看待新技术或设备、 正确看待适应症和并发症等， 以个人的管见简述之。 手术组人员的培养要点 一、组成人员相对固定： 包括器械护士及麻醉师，以台上四人组为佳 二、主要手术人员的基本素质 基础： 开腹及阴式手术的经验， 熟悉并理解设备及手术器械 三、培训程序：1.台下看（初步印象，全面观察）2.二、三助手（体会器械）3.一助手（换位思考）4.术者（全面调度） 四、教材：?必须完整看一本书 五、捷径：没有。“传、帮、带”和持之以恒是法宝。 六、禁 忌 不具备同种疾病开腹手术能力的手术 不按培训程序的“冒进”手术 在设备条件不可靠的情况下的手术 患者有禁忌症的手术 非本学科的手术 手术组人员提高技能的要点： A. 增加交流，开阔视野 B. 积累病例，提高手技 C. 文献阅读，追随前沿 D. 他山之玉，为我所用 E, 随时了解设备的进步，成为真正的“巧妇”。 正确认识设备及新技术  一、 气腹机： A.不同种类的优缺点 最大进气量； 自动化程度； 是否加温。 B.机器显示指标的临床意义： 判断气腹针的位置； 术中麻醉的肌松状态； 膨腹不良时的原因查找。 二、凝结切割设备 分类： 单极、双极、数控电凝、ligasure 、超声刀 三、冲洗、吸引设备 A. 分类： 冲洗吸引一体机； 冲洗、吸引分体机； 原有设备（吸引器、滴器等） B. 分 析 一体机： 冲洗力强，使用方便，环境密闭，但冲洗压力不易控制，设备有损耗，相对成本高。 分体机： 冲洗力强，且可分别控制，但连接繁琐，设备成本高，占用空间。 原有设备： 冲洗力适中，设备熟悉，且有备用，成本低。 四．影像设备： 摄像头 主机 显示器 A.摄像头的类型与影像效果的关系： 单镜片 三镜片 扫描象素 镜头后置 镜头前置 前保护片单层 双层 防雾处理 B.主机的类型与影像效果的关系： 输出象素 模拟信号处理 数字信号处理 混频输出 分量输出 监视器的类型与影像效果 的关系： 扫描线数 混频处理 分量处理 扫描频率 五.光源的类型与使用效果的关系: 流明数 溴灯 氙灯 单灯 双灯 临床小问题的探讨 中小动静脉的止血 单极电凝？ 双极电凝？ ligasure 超声刀？ 缝线结扎？ 钛夹？ 吻合器？ 分离器官或粘连 ?锐性剪开？ ?钝性剪开？ ?注水分离？ 标本取出 自阴道切开并缝合？ 自腹壁切口取出？ “粉碎” 取出？ “取物袋”取出？ 吸引取出？ 腹腔镜术后引流管放置 1、必要性: 观察出血 减少术后病率 2、方式： 阴道“T”管？ 阴道纱卷？ 腹壁引流？ 妇科腹腔镜手术发展的方向 1、增加已作术式的例数，积累经验，使其更完善 2、及时吸取器械方面的新技术 3、开展恶性肿瘤细胞减灭术的标准术式 4、开展妇科泌尿系手术 5、开展妇科显微手术 腹腔镜在妇科急诊中的优势 ?诊断及时 ?处理及时 ?可进可退 好 差 可 无 可 可 超声刀 好 差 可 无 强 可 ligasure 稍差 差 可 强 可 可 数控 稍差 差 无 强 强 无 双极 差 强 可 强 强 可 单极 安全性 耐用 分离 碳化 凝结 切割 * * *