浙江省病历评分标准解读.pptVIP

浙江省病历评分标准（2010版） 医务部 毛建山 2010.9.23 首页 各项目填写完整、正确、规范：0.5分/项 ； 过敏史不准确 ：扣1分 ； 关键是不能缺项！ 入院记录 一般项目 ：扣0.5分/项 ； 主诉 ：不超过20个字，能导出第一诊断 ； 现病史 ： 1）发病情况。 2）主要症状特点及其发展变化情况。 3）伴随症状。 4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5）发病以来诊治经过及结果。 6）发病以来一般情况。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既往史 ： 缺食物、药物过敏史，扣2分 。 入院记录 体格检查 ： 体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。 专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。 诊断： 1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。 2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。 入院记录 入院记录在24小时内完成 ；不按时完成的扣10分。 无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。 24h内审核签名。 首次病程录 a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。 b.