第四章 重症监护.pptVIP

山东协和职业技术学院 护理学院 学习目标 1、熟悉监护指标的正常值、临床意义以及 2、熟悉血流动力学监测的方法。 重症监测技术 血流动力学监测 心电图监测 呼吸监测 体温监测 脑功能监测 肾功能监测 动脉血气和酸碱监测 一、血流动力学监测 方法：有创、无创法 包括： 心率 动脉压 中心静脉压 漂浮导管的应用 HR 正常值：60~100次/分 监测意义： 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧 对心排血量的影响 在一定范围内，HR增加，CO增加 CO=SV×HR 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 求算休克指数 休克指数=HR/SBp 血容量正常时， =0.5 失血量占血容量的20%~30%， =1 失血量占血容量的30%~50%， ＞1 心肌耗氧 HR×SBp 正常值：＜12000 ﹥12000提示心肌氧耗增加 动脉压 影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性 血液粘滞度 血压测量方法 无创性血压监测 有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法 优点： 连续监测 体外转流，脉搏消失，仍能监测 抽取动脉血气标本 血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 CVP 指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：5~12cmH2O 主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值 注意事项 导管开口 零点: 右房水平—平卧位腋中线第四肋间 测压系统通畅无气泡 严格无菌操作 影响CVP因素 病理因素 神经因素 药物因素 胸腔内压 其他 容量负荷试验 1. 经典的容量负荷试验 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值 根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音 评价CVP和PAWP的改变(? CVP 、?PAWP) CVP 5-2 原则 CVP8cmH2O，10min iv 200ml CVP 8~13cmH2O，10min iv 100ml CVP14cmH2O，10min iv 50ml 输液后，观察CVP变化 2cmH2O，可重复负荷试验 5cmH2O，不能继续补液 2～5cmH2O，等10min后，再测CVP 2cmH2O，可重复负荷试验 2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度 并发症及防治 感染：2%~10% 出血和血肿 气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤 基本原理 方法 并发症之一 心律失常 常见 当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常 预防方法 导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端 插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过 处理 暂停，后退导管，静脉注射利多卡因 并发症之二 气囊破裂 气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人 预防 导管储存温度低于20℃ 充气量小于1.5ml 处理 怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气 及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子 并发症之三 血栓形成和栓塞 导管周围血栓 导管尖端血栓 预防 抽取标本后冲洗彻底 有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂 并发症之四 肺栓塞 血栓 导管尖端过深 气囊长期嵌顿 预防 导管位置 气囊冲气小于1.5ml 监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理 并发症之五 导管扭曲、打结等 在X线透视下解开，退出，必要时 并发症之六 肺出血和肺动脉破裂 多见于肺动脉高压的病人 过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血 预防 不过度充气 PAWP监测时间缩短 并发症之七 感染 可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等 预防 无菌技术，加强护理 监测数据 CO CVP PAWP PAP CO的测定 意义：反映心泵功能的重要指标 方法：热稀释法 临床意义 估计左右心功能 指导治疗 为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后 容量负荷试验 ---PAWP 7-3 原则 PAWP10mmHg，10min iv 200ml PAWP11~18mmHg，10min iv 100ml PAWP18mmHg，10min iv 50ml 输液后，观察PAWP变化 3mmHg，可重复负荷试验 7mmHg，不能继续补液 3～7mmHg，等10min后，再测PAWP 3mmHg，可重复负荷试验 3mmHg，停止快速输液 鉴别休克类型 休克类型 BP HR CO SVR CVP/PAWP 低血容量休克