肺结核临床路径.docVIP

PAGE PAGE 2 肺结核临床路径 一、肺结核临床路径标准住院流程 （一） 适用对象: 1. 第一诊断肺结核 （ICD-10：A16.0-A16.2）。 2. 肺结核无并发症。 3. 肺结核不伴有其他系统疾病。 （二） 诊断依据: 根据 《临床诊疗指南-呼吸病学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社）， 《肺结核 诊治指南 （2007 年修订版）》 （中华医学会结核病学分会）。 1. 症状：咳嗽、咳痰三周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻等。 2. 胸部影像诊断。 3. PPD 试验阳性或强阳性。 4. 病原学诊断:直接涂片法、分离培养法结核杆菌阳性为金标准。 （三） 治疗方案的选择: 1. 氧疗（必要时）。 2. 规范抗结核治疗。 3. 抗菌治疗（有合并其它细菌感染依据者）。 4. 吸痰（必要时）。 5. 祛痰剂、支气管扩张剂（必要时）。 6. 止血（咯血者）。 7. 支持治疗。 （四） 标准住院日为 21~30 天: （五） 进入路径标准: 1. 第一诊断必须符合 ICD-10：A16.0-A16.2 肺结核疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入路径。 （六） 入院后第 1～3 天: 1. 必需的检查项目： （1） 血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、、感染性疾病的检查； （2） 痰抗酸杆菌检查、病原学检查、胸部 CT、心电图。 2. 根据患者病情可选择项目： （1） 肺功能（适时）； （2） B 超、超声心动（必要时）。 （七） 治疗原则: 1. 规范抗结核治疗。 2. 对症治疗。 3. 处理并发症。 （八） 出院标准: 1. 一般状况良好。 2. 症状缓解。 3. 影像学吸收改变。 （九） 变异及原因分析: 1. 存在严重的并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 2. 病情加重，归入其他路径。 二、肺结核临床路径表单 适用对象：第一诊断为肺结核 （ICD-10：A16.0-A16.2） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-30 天 时间 住院第 1-3 天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 口 询问病史、查体 口 进行病情的初步评估及分类 口 上级医师查房 口 明确诊断、决定诊疗方案 口 完善实验室及辅助检查 口 完成病历书写 口 上级医师查房 口 评估辅助检查的结果 口 病情评估、根据患者病情调整治疗方案、处理 可能发生的并发症 口 观察药物的不良反应 口 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: 口 肺结核常规护理 口 一-三级护理（根据病情） 口 氧疗（必要时） 口 心电、血氧饱和度检测（必要时） 口 吸痰（必要时） 口 规范抗结核治疗 口 抗菌药物（有合并其它细菌感染依据） 口 祛痰剂、支气管扩张剂 口 止血（咯血者） 口 保肝治疗（必要时） 口 支持治疗（必要时） 临时医嘱: 口 血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血沉、 口 感染性疾病检查（甲乙丙肝炎、梅毒、艾滋病） 口 痰抗酸杆菌检查、痰病原学检查 口 心电图、胸部 CT 口 肺功能（适时） 口 B 超、血气分析、超声心动（必要时） 长期医嘱: 口 肺心病常规护理 口 一-三级护理（根据病情） 口 氧疗 口 心电、血氧饱和度检测（必要时） 口 吸痰（必要时） 口 规范抗结核治疗 口 抗生素治疗（有合并其它细菌感染依据） 口 祛痰剂、支气管扩张剂 口 止血（咯血者） 口 保肝治疗（必要时） 口 支持治疗（必要时） 口 根据病情调整药物 临时医嘱 口 对症治疗 口 复查血常规、血沉、肝功 口 痰抗酸杆菌检查 口 血气分析和胸部 CT(必要时) 口 异常指标的复查 口 耐药菌检测（必要时） 主要 护理 工作 口 入院宣教，签署患者知情同意书 口 分级特殊护理 口 指导氧疗、观察患者情况 口 动静脉采血、用药指导， 口 进行戒烟建议和健康宣教 口 饮食指导 口 协助完成实验室检查及辅助检查 口 观察患者一般情况及病情变化 口 观察疗效及药物反应 口 指导患者有效地咳嗽排痰 口 指导陪护人员有效预防 口 疾病相关的健康教育 病情变 异记录 口 无 口