中国老年患者围术期麻醉管理指导意见.pptVIP

?中国老年患者围术期麻醉管理指导意见?部分解读 ——郑权 1老年患者术前访视与风险评估 至关重要的一环 客观评价；能否手术，完善检查 术前用药及调整用药 病人准备宣教安慰（个人意见） 麻醉医师知识准备、心理准备（个人意见） 1.1总体评估 病史很重要 ASA分级 代谢当量水平，营养状况，是否困难气道、精神/认知状况等等 目的是：掌握病人总体状况 1.2外科手术类型创伤程度与手术风险评估 重要器官手术、急诊手术、失血量较大手术、生理干扰剧烈手术、新开展的复杂手术和临时改变的手术 不同的外科医生风险评估不一样（个人意见） 1.3术前脏器功能的特殊评估 1.3.1心功能及心脏疾病评估 心脏病类型、判断心功能、氧供需状况（个人意见：所有脏器都需要氧供需平衡） MET 心脏超声、冠状动脉造影、心导管检查、核素检查动态心电图(没提心脏负荷试验) Goldman心脏风险指数 改良心脏风险指数（见表） 哪些情况要暂停手术(个人意见） 1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估 呼吸功能随年龄增长而减退,合并COPD 急性呼吸道感染建议择期手术推迟到完全治愈1-2周后 戒烟至少4周可减少术后肺部并发症 合并肺部疾病的患者术前应做肺功能及血气分析 FEV1≤600ml,FEV1%≤50%、RRV1≤27%、VC≤1700ml、FEV1/Vc≤32-58%、PaO2≤60mmHg,PEFR≤82l/min 哪些情况要暂停手术(个人意见） 1.3.3脑功能及神经系统疾病评估 神经系统是退行性改变、药物敏感性增加、自主神经调节功能减弱、和术后认知功能下降的风险升高 患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病 可疑或合并中枢神经系统疾病后行以CT、核磁共振、脑电图等检查，必要时请神经科医师会诊。 术后的影响因素很多 1.3.4肝脏、肾脏功能及肾疾病的评估 慢性肝病患者手术中最大的问题之一是凝血机制异常 Child-Pugh分级 轻度肝功不全，对麻醉影响不大；中度引起重视；重度肝病常合并全身衰竭则麻醉风险极高 注意白蛋白的功能 注意引起肾损害的一些因素（羟乙基淀粉） 人工肾透析增加了手术适应症 1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估 返流误吸最危险：排空减慢，禁食时间不足，及引起胃排空减慢的一些因素如疼痛、糖尿病、肥胖，各种药物等 65岁以上围术期易并发应激性溃疡 1.3.6凝血功能的评估 停用抗凝药物应当慎重 1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估 所有老年人糖耐量降低 经常使用激素的老年患者 1.4老年患者术前用药与以往用药医嘱 慎用抗胆碱药 受体阻滞剂应继续服用 ACEIS,术前至少10小时停用 中药应注意肝肾功能、电解质及凝血功能 抗凝药物停用要慎重 2老年患者麻醉的术中管理 2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 常规监测：心电图、心率/心律、血压（有创及无创）、SPO2体温、呼吸频率/节律、尿量等 全身麻醉增加：吸入氧浓度、呼吸末二氧化碳分压、气道压、潮气量等 2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预 术前合并脑部疾病如急慢性脑、TIA、中度脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等建议行建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等; 如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等 其次提升PaCO2、或者增加 FiO2 提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2）。 围术期血压维持：平静血压+20% 2.1.2脆弱肺功能早期预警及干预 气道压力 潮气末二氧化碳波型及潮气末二氧化碳分压监测 氧合指数 呼吸次数及节律监测 2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预 心电图监测：II+V5 可以发现80%以上标准口导联心电图异常、心肌缺血 心率及心律监测 维持术前平静状态心率、心律异常，应结合当时实际情况及病史进行综合分析，影响血流动力学定应立刻进行处理 血压监测 维持在术前平静血压+20%—-20%之间 心脏前负荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、TEE CO及SV监测 SV是反应心脏射血功能的全标准 混合静脉血氧饱和度（SmvO2) SmvO2是反应全身氧供需平衡的指标 2.2老年患者麻醉方式及麻醉用药选择 2.2.1老年患者麻醉方式选择 最近国际共识：优选神经阻滞 全身麻醉：全静脉麻醉在术后识知保护方面具有优势 2.2.3麻醉药物选择 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则 对于脆