2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南.pptVIP

特殊人群的抗栓治疗 对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d)与阿司匹林联合应用至少12个月。 替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量。在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。 对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。 接受非心脏外科手术患者，对心脏事件低危患者，术前5～7 d停用DAPT，术后保证止血充分可重新用药。 对于已知CYP2C19慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，首选替格瑞洛。 对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(Ⅱa，C)。 对ACS合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分≤2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(Ⅱa，C)。 对HAS-BLED评分≥3分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 g/d(持续时间根据临床具体情况而定)(Ⅱa，C) 其他围术期药物治疗及术后管理 康复治疗其措施 康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面。 ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗 超重和肥胖者在6～12个月内减重5％～10％，使体重指数≤25 kg/m2；腰围控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。 彻底戒烟，并避免被动吸烟； 严格控制酒精摄入(男性≤20 g/d，非孕期女性≤10 g/d)。 调脂治疗：术前他汀预处理 对ACS患者，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.8 mmol/L 目前缺少硬终点高质量随机对照试验证据支持在这些患者PCI术前早期使用负荷高剂量他。 亚洲与我国的研究结果显示PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。 长期调脂治疗 对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C1.8 mmol/L(Ⅰ，A)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。 若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物(Ⅰ，B)。 冠心病合并高血压 进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施)，控制血压140/90 mmHg。 ACS患者降压药物建议首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)[不能耐受者可用 ARB代替]和β受体阻滞剂。 β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。 有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用β受体阻滞剂和ACEI/ARB。 对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂。 冠心病合并糖尿病 积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。 应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。 推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下(Ⅰ，A)。 冠心病合并心力衰竭 建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF40%的患者尽早服用ACEI 所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用β受体阻滞剂，至最大可耐受剂量，并长期服。 症状持续(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级)且LVEF35%的患者，可在服用ACEI/ARB及β受体阻滞剂的基础上，给予醛固酮受体拮抗剂 窦性心律、心率70次/min且LVEF35%的心力衰竭患者，给予伊伐布雷定治疗可降低住院风险； 如患者症状持续(NYHAⅡ～Ⅳ级)，可在服用建议剂量的β受体阻滞剂(或已达最大耐受量)、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予伊伐布雷定(Ⅱa，B)。 ACS后 心功能正常ACS患者，PCI后服用β受体阻滞剂持续至少3年(Ⅰ，B)，至最大可耐受剂量，以降低PCI后心肌梗死及心原性死亡发生率。 PCI术后随访 对某些特定患者(从事危险行业，猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄)，建议早期复查冠状动脉造影或CT血管成像(Ⅱa，C)。 PCI术后2年的患者应常规行负荷试验(Ⅱb，