肺外结核诊治.ppt

肺外结核诊治概况及抗结核药物肝损害处理要点 一、结核病的诊断新技术 二、结核病诊断技术的综合应用 三、肺外结核病诊治概况 四、抗结核药物肝损害处理要点 结核病的诊断新技术 1.细菌学检查新方法； 2.病理学检查新方法； 3.免疫学检查新方法； 4.生物化学检查新方法。 （一）细菌学检查新的方法 1、痰涂片→荧光染色法。阳性级别：千级。 2、快速培养→快速检出。BACTEC MGIT960系统。 优点：（1）阳性标本时间短，平均9天，鉴定、药敏平均时间4天。（2）阳性标本检出率高，比传统方法提高10%。（3）标本范围广，痰、体液、胸腹水、脑脊液、组织块状标本及其它非血液标本。 3、基因检测：聚合酶链反应（PCR）：扩增结核分支杆菌复合群16SrRNA基因一个高度保守的584bp片段。PCR检测结核分枝杆菌基因阳性，表示标本中查到结核分枝杆菌基因，说明体内有该菌存在。 优点：（1）时间短：1～2天。（2）灵敏度高：十级。（3）痰涂片阳性，PCR阴性：可能是NTM。（4）可以判断病情变化。（5）特异性好。 缺点：存在假阳性和假阴性。 （二）病理学新方法 分子病理学应用： 1、MTB-DNA检测、PCR； 2、结核分枝杆菌基因测序。 （三）免疫学检查新方法： 1、r干扰素释放试验IGRAS：感染后记忆T细胞长期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成效应T淋巴细胞：分泌IFn-r，结核分枝杆菌RDI和RD16反编码的蛋白，卡介苗中缺失该蛋白。 2、结核抗原测定：脑脊液、ELISA（双抗体夹心酶联免疫吸附试验）。 3、循环免疫复合物（CIC）测定：LgG、抗原和抗体发生特异性结合，形成结合体CIC测血清结核抗体阴性。 （四）生物化学新方法 溶菌酶LZM测定：结核＞30ug∕ml，癌＜30ug∕ml； PLZM／SLZM:结核＞1，癌＜1。 二、结核病诊断技术的综合应用 结核分枝杆菌是结核病的病原菌。因此，结核分枝杆菌是诊断结核病的金标准。它会导致一系列病理、生理、影像、免疫等方面的改变；结核病诊断的次金标准是病理学改变，影像学、临床症状、免疫学、细胞学等也有重要的参考意义。现代医学已进入循证医学时代，诊断疾病必须要以证据为支持。 一、中枢神经系统结核 结核性脑膜炎、颅内结核球；主要讲述结核性脑膜炎 1.确定是否有脑膜炎 临床症状+脑膜刺激征 2.是什么类型的脑膜炎 结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、假性脑膜炎、癌性脑膜炎等。 3、结核性脑膜炎的特征 1）亚急性起病（1~2周），症状逐渐加重； 2）脑脊液特征：两低两高（蛋白、细胞计数升高，糖、氯化物降低；细胞计数升高很少1*109/L，细胞类型：早期以中性粒细胞为主，1~2周后变为以淋巴细胞为主，和隐球菌脑膜炎类似）。 3）可能其他部位有结核，如颅内结核球、继发性肺结核、血行播散性肺结核、骨关节结核、肠结核、生殖系统结核等； 4）脑脊液中很难找到结核杆菌；新编结核病学、实用内科学（第14版）等数据均不一致，我们这么多年在临床工作中脑脊液中发现抗酸杆菌者只有1例阳性； 4.结核科诊断结核性脑膜炎标准 ①确诊：脑脊液中找到结核杆菌； ②临床诊断：临床表现+典型的脑脊液改变+血行播散性肺结核； ③高度疑诊：临床表现+典型脑脊液改变+其他部位结核病； ④疑诊：临床表现+典型脑脊液改变。 国际公认的标准：条件 A临床：发热和头痛14天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）。B脑脊液：淋巴细胞计数20*10/L，淋巴细胞占优势0.6,蛋白1000mg/L，糖血糖的60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性。C放射学：头部CT检查符合以下两条或更多：①脑基底部或大脑外侧裂渗出；②脑积水；③脑梗死；④脑回增强。D神经系统以外的结核：有放射学或细菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪样坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖系结核淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核。 判断标准 1）.确诊结核性脑膜炎：①具备临床标准A者；②CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊； 2）.高度可能结核性脑膜炎：①具备临床标准A者； ②具备BCD的3条标准； 3）.可能结核性脑膜炎： ①具备临床标准A者； ②具备BCD的2条标准； 4）.或许结核性脑膜炎： ①具备临床标准A者； ②具备BCD的1条标准。 5.临床分期和分型 1）结核性脑膜炎分型： ①脑膜炎型：最常见，可分为无明显梗阻、有梗阻和重度梗阻3类； ②脑内结核瘤型； ③脊髓型； ④混合型。 2）临床分期 ①早期（前驱期）：一般见于起病1~2周，起病缓慢，多表现一般结核病中毒症状； ②中期（脑膜刺激期）：约1~2周，有颅内高压机脑膜刺激征表现； ③晚期（昏迷期）：约1~3周； ④慢性期