特别障害者手当认定请求书-射水.DOCVIP

様式第五号（第十五条関係） ※受付　　　年　　　月　　　日 特別障害者手当認定請求書 認定を受けようとする者 ① （ふりがな） 氏　　名?性　　別 eq \o\ac(○,印) 男?女 ② 生年月日 明　治 大　正 昭　和 平　成 年　　　 月　　　 日 満　　　　歳 ③ 住所 ④ 個人番号 他制度の適用状況 ⑤ 障害年金、老齢年金、遺族年金等の受給状況 １　受給している ２　支給停止されている ３　申　請　中 年金等の種類 （　　　 ?　　　　　 ） 証書記号番号 （　　　　　　　　　　） ４　受給していない 年金等の種類 （　　　 ?　　　　　 ） 証書記号番号 （　　　　　　　　　　） ⑥ 身体障害者手帳の 所有状況 　　　　　　　番　号（　　　　　） １　あ　 り　 等　級（　　　　級） 　　　　　　　障害名（　　　　　） ２　な　 し ⑦　施設への入所状況 １ 収容されている（　　　　　　　）２ されていない ⑧　病院等への入院状況 １ 入院している（　 年　 月　 日から）２ していない ⑨　その他 関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。 平成　　 年　　 月　　 日 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 射水市社会福祉事務所長　殿 ※ 認　定 却　下 年　　 月　　 日 (支給開始　　 年　　 月) ※ 備　考