罹灾证明书交付申请书-越前.DOCVIP

課　長 副課長 ??????????? グループ員 下記のものについて、罹災証明書を発行してよろしいか。 担当 様式第1号（第２条関係） 罹災証明書交付申請書 年　　月　　日 越前市長　殿 住所　　　　　　　　　　　　　 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印 電話　　　　　　　　　　　　　 下記の事項について証明をお願いします。 証明区分 風水害?地震?その他の災害（　　　　　　　　　　　　　　） 罹災日時 　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　分頃 罹災場所 提出先 部　数 　　　　通 目的 罹災物件 罹災物件名 １　建　物　　２　車　両 ３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 収容物等 １　収容物　２　その他（　　　　　　　　　　） 窓口にこられた人 窓口にこられた方と申請者が異なる場合のみ記入 住　所 ふりがな 氏　名 生年月日　明治?大正?昭和?平成　　　年　　　月　　　日生 申請者との関係 備考 公印(使用承認)※別紙１の記載要領により記入してください。 公印(使用承認) 添付書類　１）□写真　２）□位置図　３）□罹災事実証明書 様式第２号（第２条関係） 罹災事実証明書 年　　月　　日 越前市長　殿 越前市　　　　　　　　　　　　 区　長　　　　　　　　　　　印 下記のとおり罹災事実と相違ないことを証明します。 罹災日時 　　　年　　　月　　　日　　　時