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国家基本药物培训抗菌药物的合理应用 Your Company slogan in here 内容提要 背景介绍 《抗菌药物临床应用指导原则》出台背景 抗菌药物合理应用的依据 2013年卫生部抗菌药物监控指标 抗菌药物不合理使用现象 不确当的预防性使用（I类切口） 无指征的治疗性使用（感染诊断？） 不必要的使用广谱抗生素、联合用药 缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药（经验用药≠个人经验） 缺少抗生素知识的不确当用药选择和给 药方案 抗菌药物疗程过长 合理用药的原则 一般原则：5R原则 Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time. 按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物。 常见抗菌药物的作用机制 一、β-内酰胺类 1928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代 青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！ 2、头孢菌素类 3、其他β内酰胺类 二、大环内酯类 目前沿用的大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。 新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等 三、喹诺酮类抗菌药物 四、其他类 存在的问题 1.治疗性用药缺少感染诊断 感染：指有无被细菌感染的病变 感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称，如感染性心内膜炎、细菌性肺炎、泌尿系炎症、骨髓炎等。 抗菌药物帮不上忙的一些“炎症”病变 非细菌感染的炎症性病变举例： 肝炎：病毒感染 类风湿性关节炎：自体免疫性疾病 过敏性鼻炎：过敏性疾病 流行性腮腺炎、鼻窦炎：病毒感染 脊髓灰质炎（小儿麻痹）：病毒感染 流行性乙型脑炎：病毒感染 心肌炎：病毒感染 前庭神经（元）炎（流行性眩晕）：病毒感染 浅表性、萎缩性等（无Hp）胃炎：多种原因 腱鞘炎：多种原因造成组织的肥大和增生，积累迁延而形成的慢性损伤（类似疾病：滑膜炎、肱骨外上髂炎、肩周炎等） 2.未根据药物PK/PD特性间隔给药 应根据药代动力学和药效学特点给药 3.应按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4.临床微生物送检率包括哪些项目？ ①无菌体液细菌涂片染色细菌检查 ②合格标本细菌培养 ③肺炎链球菌尿抗原 ④军团菌抗原/抗体检查 ⑤真菌涂片及培养 ⑥血清真菌G实验或GM实验 ⑦降钙素原检测（PCT） 5.抗菌药物分级管理 7.围手术期预防用药时机理解失误 举例 手术时间：10:00- 12:00 术前用药9:00开始，术前0.5-2h给药，术前用药合理 术前用药9:45开始，在切皮前不足0.5h给药，术前用药不合理 用药时间在手术开始后，如10:00、11:00或手术结束后，如12:30，均归为手术开始后给药或术前未用术后用，术前用药不合理 术前用药＞2h，甚至提前几天用药，术前用药不合理 合理达标的临床策略 Your Business Company slogan in here 郑州市第二人民医院药务科 链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素 AUC24/MIC 时间依赖性 （较长PAE） 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、噻唑烷酮类、氟胞嘧啶 TMIC 时间依赖性 （无或短PAE） 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B Cmax/MIC或 AUC24/MIC 浓度依赖性 抗菌药物 PK/PD参数 分 类 按抗菌药物药代学/药效学关系分类 郑州市第二人民医院药务科 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 β-内酰胺类 每日一次疗法√ 每日一次疗法？ 每日一次疗法× 临床应用 郑州市第二人民医院药务科 服药后时间 MIC MPC 血清或组织中药物浓度 MSW MPC-防细菌变异浓度 （mutant prevention concentration，MPC） 抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。 郑州市第二人民医院药务科 10亿中有2个 10亿中有200个 10亿中有20000个 耐药突变株的选择性扩增 野生株 耐药突变株 免疫功能受损 免疫 功能 健康 感染被清除 播散 爆发流行 MIC 郑州市第二人民医院药务科 野生株 耐药突变株 在自身免疫 系统的帮助下 感染被清除 X 感染被清除 MPC 耐药突变株的选择性扩增 郑州市第二人民医院药务科 骨组织感染抗菌药物的选择 青霉素、阿洛西林 无论是否有炎症均达