危重病人营养支持朱志强.ppt

肠屏障功能 (Gut barrier function) 粘膜屏障 (mucosal barrier) 免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier) ICU感染—日益严峻的治疗难题 抗菌药物 ICU感染 提高机体抗感染能力成为重要措施 抗菌药物已经不是解决ICU感染问题的唯一依靠 机体抗感染能力 肠内营养支持的并发症 主要为倾倒综合征 年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张营养液，应用等张营养液时应注意电解质紊乱 肠内营养支持的禁忌症 空肠瘘的病人 肠梗阻 顽固性呕吐 腹膜炎或急性腹泻 严重吸收不良综合征及严重营养不良病人 肠内营养支持的禁忌症 重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人 先天性氨基酸代谢缺陷的病儿 注重组织特异性营养因子作用 膳食纤维、短链脂肪酸 谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽 精氨酸、鸟氨酸 细菌----微生态营养 亚油酸 谷氨酰胺 占游离氨基酸池的60% 组织特需营养 （ Tissue specific nutrient ） 特点： 水溶液不稳定，易水解，不耐高温 双肽谷氨酰胺 丙氨酸－－谷氨酰胺 甘氨酸－－谷氨酰胺 谷氨酰胺 半必需氨基酸 — 含量较多 维持氨平衡 免疫与肠上皮细胞的主要营养 精氨酸、谷胱甘肽的前体 精氨酸 (Arginine) 半必需氨基酸 维持氮平衡 促进创伤愈合 — 羟脯氨酸 改善免疫功能 — T细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞 ? -3 脂肪酸 (ALA EPA DHA) 降低细胞因子 ( IL1 IL6 TNF? ) 的产生 —— 抗炎作用 减低创伤感染 降低 PGE2 的产生 营养支持选择原则 PN与EN两者之间应优先选择EN EN不足时，可用PN加强 营养需要高或期望短期改善营养时用PN 需较长时间营养支持时应设法用EN 手术 介入止血 脓肿引流 再次手术 囊肿 出血 脓肿 出血 痊愈 肠内营养实施的难点 肠道运动功能的限制 肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制 肠内营养发挥作用的最低剂量 如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用 重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用 If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就应使用肠道! 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了! 营养供给量 25-35 Kcal/kg/d 25Kcal/kg/d: 非手术,卧床不起. 30Kcal/kg/d: 手术后. 35Kcal/kg/d: 多发伤,大手术后 手术后胃肠功能恢复时间 小肠 12-24h 胃 24-48h 结肠 48-72h 直肠 72-96h 手术后直接供给小肠营养 新世纪趋势 向肠内营养支持方式转化 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的 需要而不必满足热量的需要 利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用 应用生长因子增加营养物质的作用 预防性营养，即择期手术前开始营养支持。 展 望 临床营养支持将随科学的发展而进步 营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施 多不饱和脂肪酸（n-3）的作用将有更多的研究 营养基因组学（nutrigenomics）、营养蛋白质组学（nutriproteomics）的研究已经开始 郑州大学第一附属医院急救中心 朱志强 正常成年人的营养需要 （1）制造组织结构 （2）肌肉收缩消耗能量 （3）主动转运需要能量 摄入的成分 主要是糖份和脂肪 但必须有蛋白质的摄入，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养不良。 Harris-Benedict 方法 男性：BEE（kcal）=66.5 +13.8×体重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年龄(岁) 女性：BEE（kcal）=65.5 +9.6×体重（kg）+1.8×身高(cm)-4.8×年龄(岁) 营养基质 （1）供应能量的物质，主要是碳水化合物和脂肪； （2） 蛋白质，它是构成身体的主要成分，是生命的物质基础； （3） 身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。 创伤/感染后体内能源代谢的变化 伤后机体的能量消耗增加 伤后糖尿病 机体蛋白质有明显丢失 创伤后蛋白质的合成与分解 创伤种类