肺血栓栓塞症 (1).pptVIP

肺血栓栓塞症的诊断和治疗 概 念 肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)是PE最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 流行病学 PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦较高。 西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。 我国目前尚无准确的流行病学资料。由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦无特异性，确诊需特殊的检查技术，使PTE的检出率偏低。 危险因素 原发性：由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。 继发性：指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄可作为独立的危险因素。 病理和病理生理 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%～90%)。 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。 病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 ◆低氧 ——肺动脉高压的形成 影响病情的因素 栓子的大小和数量 多个栓子的递次栓塞间隔 是否存在其他心肺疾病 个体反应差异 血栓溶解快慢 临床表现 症状：多种多样，但均缺乏特异性。常见： ⑴不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状 ⑵胸痛 ⑶晕厥，可为PTE的唯一或首发症状 ⑷烦躁不安、惊恐甚至濒死感 ⑸咯血，常为小量咯血 ⑹咳嗽、心悸 临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。 深静脉血栓的症状与体征: ⑴在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。 ⑵下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 ⑶约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。 诊 断 (一) 根据临床情况疑诊PTE（疑似） 对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识。 临床症状、体征,特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。 辅助检查： ⑴动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）增大，但部分患者的血气结果也可以是正常的。 ⑵心电图：非特异性的心电图异常，主要为右室负荷增高的表现，包括 V1～V4的ST-T 改变, 其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等, 经典的SIQ III TIII 征（SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置）仅在10% 的急性PE 中出现。 ECG示SIQIIITIII RBBB ECG示V1-V4导联T波倒置 ⑶X 线胸片： PE 多在发病后12～36小时或数天内出现胸部X线改变。 PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示，80%PE 患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton 征) ，但较少见。 (4) 宜尽快常规行D-二聚体检测( ELISA 法) ： D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。其对PTE 诊断的敏感性高达92 %～100 % ,但其特异性低,仅为40 %～43 %。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。故目前主要用其作为PTE的排除诊断指标，若其含量低于500 μg/ L ,可基本除外急性PTE。 (5) 超声检查： 主要包括心脏超声和下肢静脉超声，可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和