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机械通气治疗在AECOPD中的应用 主要内容 机械通气对COPD的作用 NPPV在AECOPD中的应用 IPPV在AECOPD患者中的应用 IPPV时的雾化吸入治疗 有创-无创序贯通气 COPD的病理生理改变 机械通气对COPD的作用 NPPV在AECOPD中的作用 早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组) 早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组) 讨论问题 AECOPD急性呼吸衰竭患者是否适用无创正压机械通气（NPPV）吗？ A. 是 B. 否 NPPV在轻中度AECOPD中的应用 轻中度呼吸性酸中毒 7.25＜pH＜7.35 降低气管插管率 缩短住院时间 降低院内病死率 —Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935. —Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):1636–1642. —Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822. 研究1：NPPV治疗重症AECOPD失败率高 NPPV在重症AECOPD患者中的应用 部分病例有效 失败率高（25%-63%） 与常规有创通气（非最佳对照）比较 --Conti G,et al. Intensive care med，2002，28：1701-1707 --Squa E,et al. Intensive care med,2004,30:1303-10 --Conf M,et al. Eur respir J,2005,25:348-55 研究2：患者入选时的基础状况对比 研究2：NPPV1h后与入选时RR、pH的对比 研究2： pH正常所需时间、NPPV时间以及住院时间——治疗重度酸中毒同样有效 重度酸中毒(a) 轻度酸中毒(b) P值 pH正常所需时间(h) 12(4~28) 12(6~24) 0.42 NPPV时间(h) 48(36~68) 60(35~96) 0.25 住院时间(h) 9(5~17) 8(7~18) 0.61 存活率(%) 82 95 NPPV治疗AECOPD应用指征 NPPV在重症AECOPD中的应用 严格把握应用指征 患者须达到应用NPPV的基本条件 严密观察的前提下短时间（1-2h）试用 一旦无效迅速切换为有创通气 规范操作技术 操作者的经验与耐心 IPPV在AECOPD患者中的应用 与机械通气设置有关的呼吸力学变化 气道阻力增加，呼气气流不畅 DPH PEEPi 有创通气原则 低通气 潮气量（Vt）：6-8ml/kg 慢频率 呼吸频率（f）：10-15次/分 长呼气 低I：E 呼气气流不畅 Waste efforts PEEPe的调节 PEEPe的调节 PEEPe的调节 PEEPe的调节 IPPV时的雾化吸入治疗 支气管扩张剂 沙丁胺醇(气雾剂、溶液) 异丙托溴铵(气雾剂、溶液) ……… 糖皮质激素 普米克令舒溶液 ……… IPPV时的雾化吸入治疗 有创正压通气的撤离—是一个过程 积极创造撤机条件 原发病得到有效控制－－这是撤机的先决条件 准确把握撤机时机 各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断 实施一个平衡过渡的技术方案 PSV、SIMV+PSV、T管、自主呼吸试验（SBT） 有创无创序贯通气策略 有创无创序贯通气的概念 “肺部感染控制窗(PIC Window)”概念 判断标准 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38?C