模板201医疗补助申请表.DOCVIP

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2019-01-11 发布于天津
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模板201医疗补助申请表

新发恶性肿瘤大病补助申请表（表一）编号：单位姓名年龄性别主要病因患病日期是否放化疗学校工会审核金额学校工会主席签名区教育工会审核金额审核人签名区教育工会审核意见：申请单位（公章）：申请日期：历年恶性肿瘤大病补助申请表（表二）编号：单位姓名年龄性别主要病因患病日期学校工会审核金额学校工会主席签名区教育工会审核金额审核人签名区教育工会审核意见: 申请单位（公章）：申请日期：门、急诊医疗补助申请表（表三）编号：单位姓名年龄性别主要病因自负段支付金额共负段支付金额 ①1元——2500元，按70%补助，金额元 ②2501元——5000元，按80%补助元 ③5000元以上，按90%补助，金额元学校工会审核金额学校工会主席签名区教育工会审核金额审核人签名区教育工会审核意见: 申请单位（公章）：申请日期：住院共负补助申请表（表四）编号：单位姓名年龄性别主要病因住院日期住院天数市总保障报销金额学校工会审核金额学校工会主席签名区教育工会审核金额审核人签名区教育工会审核意见: 申请单位（公章）：申请日期：女职工生育补助申请表（表五）编号：单位姓名年龄性别生育日期学校工会主席签名区教育工会审核金额审核人签名区教育工会审核意见: 申请单位（公章）：申请日期：住院手术护理费补助申请表（表六）编号：单位姓名年龄性别主要病因住院日期（月日至月日）住院天数学校工会审核金额学校工会主席签名区教育工会审核金额审核人签名区教育工会审核意见: 申请单位（公章）：申请日期：医疗帮困金申请表（病故）（表七）编号：单位姓名年龄性别参加工作时间家庭地址学校工会主席签名区教育工会审核金额审核人签名区教育工会审核意见: 申请单位（公章）：申请日期：